Для діагностики захворювань ЖМ і желчеотводящей проток важливе значення мають як суб'єктивні чинники, дані клінічного огляду, так і спеціальні методи дослідження.
При захворюваннях жовчовивідних шляхів з суб'єктивних чинників найбільш характерними є біль в животі, її локалізація і типова іррадіація, діспенсіческіе явища, жовтяниця, а в окремих випадках і явища НП. Біль зазвичай локалізується в правому підребер'ї і надчеревній області. Вона буває тупого, постійного або гострого характеру. Остання виникає при обтурації жовчних проток конкрементами або пухлиною, а також при вроджених кістах, инвазиях жовчних шляхів паразитами і т.д. При огляді хворих звертається увага на колір шкіри та видимих слизових. Жовтяничне забарвлення добре помітна особливо на склерах. Жовтушність шкіри і видимих слизових зазвичай виявляється при обтурації жовчних шляхів. Жовтяниця добре проявляється і при вродженої атрезії жовчних проток, їх Рубцевих ураженнях, раку і т.д.
При тривалій закупорці жовчних шляхів жовтушність шкіри набуває темно-зелений відтінок, а при гострому гепатиті вона часто буває лимонного кольору. У хворих з механічною жовтяницею на шкірі зазвичай бувають садна, расчеси та інші сліди свербіння.
При пальпації живота у 30% хворих вдається виявити вроджені кісти гепатікохоледоха, пухлиноподібне утворення в області правого підребер'я. При ускладненні холедохолитиаза панкреатитом, а також при наявності великих розмірів кіст може пальпувати збільшена і щільна ПЖ.
При захворюваннях жовчних шляхів, обтурації ОЖП печінка збільшується в розмірах, поверхня стає щільною і гладкою.
Збільшення ЖП. При пальпації живота хворий повинен перебувати в лежачому положенні, з согнугимі ногами. Хворий повинен розслабити мьшши живота і робити глибокі дихальні рухи. При цьому печінка хворого зміщується вниз, її край легко пальпується правою рукою досліджує. У нормі ЖП не пальпується. Зміна його розмірів може бути обумовлено збільшенням кількості жовчі (застій жовчі), запаленням стінок, набряком і т.д. Збільшення ЖП грає певну роль в диференціальної діагностики жовтяниці. Він може збільшуватися при ХП, пухлини, наявності каменю в ОЖП. ЖП може збільшуватися і при гіпотонічному стані.
При захворюваннях ЖП і жовчних проток міхур також може збільшуватися в розмірах і стати болючим. ЖП збільшується в розмірах також при обтурації його шийки і ОЖП.
При раку ОЖП у 70-80% хворих вдається пальпувати збільшений, напружений і безболісний ЖП (симптом Курвуазьє). ЖП збільшується і при водянці, що виникає при обтурації каменем або пухлиною його протоки.
При пухлинах печінкових проток ЖП буває майже порожнім і не піддається пальпації.
При ОХ, особливо емпіємі ЖМ, визначається виражена хворобливість в області міхура. При цьому пальпується плотноеластічний консистенція, збільшений в розмірах ЖП або запальний інфільтрат. При пухлини (рак) ЖП визначається пухлина щільної консистенції, з горбистою поверхнею.
У діагностиці захворювань жовчних шляхів певне значення мають лабораторні методи дослідження.
Дослідження дуоденального вмісту (тест Мелтцер-Лиони). Дуоденальне вміст отримують зондом, введеним на глибину до 60 см. Відтік через зонд жовтуватого вмісту свідчить про те, що його кінець знаходиться в ДПК. Перша жовч (порція «А») - печінкова. Після введення через зонд сульфату магнезії (40% - 40 мл розчин) зонд закривають і через 5 хв його відкривають і відсмоктують дуоденальний вміст - міхурну жовч (порція «В»). Продовжуючи відсмоктування дуоденального вмісту, знову виходить жовтуватого кольору печінкова жовч (порція «С»), що йде з більш глибоко розташованих внутріпечоночних жовчних проток. При мікробіологічному дослідженні в жовчі мікробів в нормі зазвичай не виявляється. При захворюваннях жовчних шляхів в жовчі можуть виявлятися патогенні і непатогенні мікроби. При запальних захворюваннях жовчних шляхів жовч може бути змішаною з гноєм. У ній виявляються пісок, мікроліти, кристали холестерину і жовчні кислоти. При раку жовчних шляхів в дуоденальному вмісті можуть виявлятися атипові клітини.
Для визначення скорочувальної і концентраційної функції міхура застосовують дуоденальне зондування з метиленової синню і нітрогліцерином.
РІ. Починається з неконтрастною рентгеноскопії і рентгенографії. Неконтрастная рентгенографія дає можливість у частини хворих холелітіазом виявити неорганічні камені ЖП. Холестеринові і пігментні камені при цьому не виявляються. Основним методом РІ жовчних шляхів є контрастна хол ангіографія.
Пероральна холецістохолангіографія. При цьому після прийому перорально 4-5 г контрастної речовини (білітраст, холевид, біліселектін, біліграфін, тетрагност, білігност) через 12-14 год роблять рентгенівські знімки. Цей метод дослідження не рекомендується застосовувати при наявності жовтяниці (білірубінемія більше 1,5-2 мг%), порушення процесів всмоктування в жовчних шляхах і проносі. Відсутність зображення ЖП свідчить про непрохідність його протоки. При позитивній холецистографии вдається виявити морфологічні зміни (камені, поліпи, аденоматоз, вроджені деформації, перихолецистит). Після дачі жовчогінного сніданку (2 яєчних жовтки) через 30-40 хв проводиться дослідження функціонального стану ЖМ: концентраційна і скорочувальна функції, тонус і тд. Визначається також тінь ЖП до і після дачі жовчогінного.
Внутрішньовенна холеграфія. Проводиться після внутрішньовенного введення 30- 40 мл рідкого контрастної речовини (білігност, білітраст і ін.). При цьому методі результати дослідження не залежать від стану шлунково-кишкового тракту. Крім того, при внутрішньовенному введенні контрастної речовини жовчні шляхи зображуються краще, незалежно від стану печінкових клітин і їх видільної функції. У звичайних умовах при вираженій жовтяниці (рівень білірубіну крові більше 1%) жовчні шляху не контрастують.
Інфузійна холеграфія. При цьому методі після внутрішньовенного крапельного введення 60-80 мл контрастної речовини (білігност) роблять рентгенівські знімки. Перед дослідженням контрастну речовину змішують з 5-10% -й глюкозою (150-200 мл) і зі швидкістю 40-50 кап. / Хв вводять внутрішньовенно протягом 15-20 хв. При цьому методі вдається отримати чітке зображення ЖП і жовчних шляхів, що дає можливість виявляти не тільки камені жовчних проток, а й звуження БДС і термінальної частини холедоха. При цьому способі жовчні шляхи контрастируются навіть при обтураційній жовтяниці та холангіті. Особливо чітко зображується дистальний відділ холедоха, що дає можливість виявляти його деформації, звуження і т.д.
Лапароскопічна холецістохолангіографія. Перед холеіістохолангіографіей проводиться ЕІ органів черевної порожнини і уточнюється придатність ЖП для даного методу дослідження. Існує два види лапароскопічної холецістохолангіографіі. При одному виді пункція ЖП проводиться через тканину печінки. Вважається більш доцільним пункцію ЖП проводити за допомогою троакара і через нього в ЖП ввести катетер. Після введення контрастної речовини катетер залишають там для декомпресії жовчних шляхів.
При іншому варіанті пункцію ЖП виробляють від дна. Після спорожнення ЖП його дно через черевну стінку виводять назовні і накладають холецистит, через яку в жовчні шляхи вводять контрастну речовину. Якщо ПП проходимо, то на холецістограммах вдається отримати чітке зображення жовчних шляхів вище їх обтурації. При частковому порушенні відтоку жовчі зображення виходить по всій довжині протоки. При цьому вдається не тільки визначити рівень потрапляння ПП в гепатикохоледох, а й отримати відомості про поразку ЖП і жовчних проток.
Черезшкірна (транскутамеальная) гепатохолангіографія. При цьому методі дослідження під рентгенівським екраном проводиться черезшкірна пункція внутрішньопечінкових жовчних шляхів і вводиться контрастна речовина в печінкові протоки. Дослідження вдається здійснити тільки при значному розширенні жовчних проток. Це дослідження проводиться безпосередньо перед оперативним втручанням (можливість закінчення жовчі через пункційний канал). Пункцію печінки виробляють довгою і тонкою голкою по сроднеключічной або переднеаксіллярной лінії. При появі з голки жовчі під рентгенівським екраном вводять 3-4 мл контрастної речовини. Будучи переконаними в попаданні контрастної речовини в жовчні шляхи, вводять 30-40 мл контрастної речовини і роблять рентгенівські знімки. На отриманих знімках виявляються жовчні камені і прямі ознаки пухлин жовчних шляхів, ділянки Рубцевих звужень, області біліодігестівниханастомозів і т.д.
Релаксаційна дуоденографія. Виробляється в умовах штучного розслаблення (гіпотонія) ДПК. Показаннями до застосування цього методу є обтураційнійжовтяниці, наявність новоутворень в області фатерова сосочка і захворювань ДПК. Для релаксації ДПК внутрішньовенним шляхом вводять гіпотензивні речовини (1 мл 0,1% -го атропіну або метацина разом з 10 мл 10% -го хлориду кальцію). Через зонд під тиском вводять в ДПК 200 мл водної суспензії Баріум. Після заповнення ДПК роблять рентгенівські знімки в різних положеннях хворого.
Після премещенія барію в ТК в ДПК вводять повітря. На тлі останнього краще визначається рельєф СО ДПК, її стан, контури і тд.
Езофагогастродуоденоскопія. Застосовується у хворих калькульозним холециститом (КХ), ускладненим холедохолитиазом, стенозом фатерова сосочка, панкреатитом. Даний метод дає можливість виявити зміни з боку шлунка і ДПК, фатерова сосочка, визначити функціональний стан наявного БДА, провести катетеризацію фатерова сосочка і через нього контрастне дослідження жовчних проток, термінального відділу вірсунгова протоки і тд. При цьому можливо виконати пункційну біопсію і подальше ГІ пунктата і видалити дрібні камені з термінального відділу ОЖП. За допомогою цього методу також можливо виконати ендоскопічну папиллосфинктеротомия і видалити вколоченний в області фатерова сосочка зрощення.
Метод ЕРПХГ в основному застосовується:
1) при неможливості прямого або непрямого антеградного контрастування жовчних шляхів;
2) для з'ясування причин механічної непрохідності жовчних проток і уточнення локалізації патологічного процесу;
3) для з'ясування характеру жовтяниці;
4) для виявлення причин постхолецісгектоміческіх болів
5) для діагностики морфологічних і функціональних змін з боку БДА [К.В. Лапкин і співавт, 1989].
На початку цього дослідження проводиться медикаментозна підготовка. З цією метою хворим внутрішньом'язово вводять 1 мл 0,1% -го атропіну, 1 мл 2% -го платіфілін, 1 мл 0,1% -го димедролу і 1 мл 2,5% -го розчину бензогексоній. Як контрастної речовини застосовується 30% -й верографін.
КТ. Виявляє рентгенпозітівние камені в ЖП і ОЖП і уточнює їх діаметр. За ступенем інформативності КТ перевершує метод УЗД.
Фістулохолангіографія. Часто здійснюється за допомогою введення контрастної речовини через дренажі і зовнішні отвори жовчних свищів. Фістулографія зазвичай проводиться на 7-14-е добу після операції або пізніше, коли вже повністю формуються зовнішні жовчні свищі. Є безпечним методом дослідження жовчних шляхів. Після введення контрастної речовини в свищевой хід роблять рентгенівські знімки. На підставі даних фістулохолангіографіі визначається причина формування свища, його локалізація і хід і тд. Часто застосовується іодоліпол. За допомогою цього методу вдається виявити існуючі в жовчних протоках зміни, визначити питання прохідності або непрохідності жовчних шляхів, а також виявити «забуті» в них каміння. Залежно від даних, отриманих за допомогою фістулографії, визначається термін видалення або залишення дренажів, а також питання про необхідність повторної операції.
Інтраопераційна діагностика. Під час операції на жовчних шляхах хірург стикається з низкою завдань, від успішного вирішення яких залежить правильний вибір оперативної тактики. Під час операції буває необхідно відповісти на наступні питання:
1) чи є в протоках жовчна гіпертензія;
2) чи є перешкода в жовчних шляхах, якщо є, то чим воно обумовлено (камені, пухлина, рубцевий процес);
3) які зміни, зумовлені жовчної гіпертензією, є в сусідніх органах;
4) чи можна усунути перешкоду, що існує в жовчних шляхах;
5) чи потрібно накласти БДА, або операцію завершити глухими швами жовчної протоки, або ж накласти зовнішнє дренування.
Щоб відповісти на ці питання, недостатньо виконати тільки огляд, пальпацію жовчних проток і навіть призвести інструментальне дослідження. Необхідно проводити комплексне дослідження: манометр жовчних шляхів, дебітометрію, рентгенографію і холедоскопію.
При огляді ЖП можливо виявити його запальні зміни, пухлинну інфільтрацію стінок і т.д. При огляді гепатодуоденальной зв'язки виявляються анатомічні варіанти позапечінкових жовчних проток, опеределяется розташування кровоносних судин і патологічні зміни в цій галузі. Пальпація ЖП дає можливість виявити знаходилися в ньому камені, поліпи. Пальпація ЖП після його пункції і спорожнення вмісту полегшує ревізію самого міхура і жовчних проток.
Пальпація гепатодуоденальной зв'язки проводиться пальцями, введеними в вінслово отвір. При цьому вдається пальпувати також ретродуоденальную частина холедоха. БДС досліджують після мобілізації ДПК по Кохеру.
Для діагностики цінні дані можна отримати за допомогою трансиллюминации гепатодуоденальной зв'язки. При цьому добре видніються знаходилися в зв'язці освіти і їх розташування.
Інтраопераційна манометр. Проводиться для визначення тонусу сфінктера БДС і причин порушення вільного відтоку жовчі. Існують різні методи манометричного дослідження, які дають можливість визначити показники тиску в жовчних шляхах. У практичному відношенні більш зручним вважається метод Малле-Гі-Виноградова. Мета цього методу - визначити залишковий тиск жовчних шляхів після перфузії в них рідин. У нормі залишковий тиск одно 100-160 мм рт. ст. При недостатності сфінктера Оддн відзначається гіпотонія жовчних шляхів. При порушенні прохідності жовчних шляхів (гіпертензія) залишковий тиск підвищується до 100 мм рт. ст. и більше. Холангіоманометрія дає можливість не тільки визначити вихідне тиск, а й виміряти його в різні моменти відтоку жовчі. Для дослідження функціонального стану жовчних шляхів проводиться також холангіодебітометрія, тобто визначається кількість надходить в кишечник жовчі в певний проміжок часу.
Інтраопераційна холангіографія. При застосуванні цього методу контрастну речовину (кардіотраст, тріотраст, діодон, уротраст) безпосередньо вводиться в жовчний протік. Залежно від локалізації перешкоди контрастну речовину вводиться через куксу ПП або пункцією холедоха. При локалізації перешкоди в області воріт печінки контрастну речовину вводять у внутрішньопечінкові жовчні шляхи за допомогою їх транспеченочних пункції. При відсутності в ЖП каменів або виражених запальних процесів вважається доцільним контрастну речовину (50-60 мл) вводити шляхом пункції жовчної протоки. При КХ і розвитку його ускладнень більш зручно і безпечно контрастну речовину вводити через холедохотоміческого отвір або куксу ПП.
Для холангиографии використовують 25-30% -е йодовмісні водорозчинні препарати, які майже не мають подразнюючої дії на СО жовчних проток і сфінктера Одді. Рентгенівські знімки роблять безпосередньо після введення контрастної речовини і через 4-5 хв.
Операційна холангіографія дає можливість виявити наявність каменів в жовчних протоках і звуження термінального відділу холедоха, а також визначити їх діаметр, стан відтоку жовчі. Діагностичні можливості значно розширюються в умовах застосування електронно-оптичного перетворювача.
Зондування жовчних проток. З цією метою використовують як пластмасові, так і металеві гнучкі зонди. Зонд вводиться як через ПП, так і через наявний отвір на холедохе. При останньому заздалегідь мобілізують ДПК. Проходження 3-міліметрового зонда через БДС свідчить про його хорошою прохідності. Обмацування введеного в холедоха зонда дає можливість точно визначити розташування проток і виявити камені, що знаходяться в ретродуоденальную частини і в БДС, а також дівертікулообразние розширення холедохопанкреатической ампули.
Інтраопераційна холангіо- або халедохоскопія. Проводиться за допомогою як фіброхоледохоскопа (рисунок 5), так і жорсткого ендоскопа. Цей метод доцільно застосовувати в тих випадках, коли виникає необхідність провести холедохотомію, а інші методи не дають можливості уточнити діагноз.
Малюнок 5. Холедохоскопія
Жовтяниця - синдром, який характеризується жовтяничним забарвленням шкірних покривів, слизових оболонок і склер, обумовлений підвищеним накопиченням білірубіну в сироватці крові, а також в інших рідинах і тканинах організму.
Можливі післяопераційні ускладнення в хірургії жовчних шляхів
В останні роки паралельно зі збільшенням захворюваності холециститом зросла кількість операцій на жовчних шляхах, зросла і частота ускладнень.
Хірургічне лікування гострого холециститу
При операціях з приводу гострого холециститу і його ускладнень використовують багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз. Загальна анестезія з використанням міорелаксантів дозволяє скоротити тривалість операції, полегшує втручання на позапечінкових жовчних протоках, відноситься до факторів проф.