Збільшуватися печінка може вся цілком або окремими частинами. Для з'ясування цього питання потрібно по можливості простежити весь край її. Цілком печінка збільшується при застої крові або жовчі, при гострому гепатиті, при ожирінні. при багатьох інфекціях, при лейкемії, але особливо великий величини вона досягає при амілоїдозі і гіпертрофічному цирозі печінки. Окремими частинами печінка збільшується при новоутвореннях, ехінокока, абсцес, гуммах.
Зменшену печінка зазвичай не вдається промацати, так як вона ховається за реберним краєм (наприклад при гострій жовтій атрофії її), але якщо печінку одночасно значно ущільнена, як це буває при атрофічному цирозі і деяких формах сифілісу печінки, її можна промацати глибоко під ребрами або в надчеревній ділянці.
Слідом за величиною печінки оцінюється її консистенція. При деяких патологічних станах край печінки залишається нормально м'яким. Це спостерігається при застої в печінці крові або жовчі, при її ожирінні, при збільшенні печінки під час інфекцій. При абсцесі і ехінокока край печінки теж може іноді залишитися м'яким - в залежності від локалізації процесу і його стадії. Помірне ущільнення печінки спостерігається при гострому гепатиті. Значним її ущільненням супроводжуються цирози, сифіліс, новоутворення печінки. Найбільшою - дерев'яної - щільності печінку досягає при амілоїді.
Характер краю печінки також різний при різних захворюваннях. У нормальної печінки він гострий або злегка закруглений. При цирозі печінки він стає ще гостріше. В інших випадках він, навпаки, стає більш тупим і заокругленим, ніж в нормі. Це має місце при застої в печінці, при жирної печінки і при амілоїді. Нарешті в тих випадках, коли збільшення печінки йде нерівномірно, край її представляється нерівним, порізаним - наприклад при сифілісі, раку.
У тих випадках, коли печінку ущільнена, часто вдається промацати не тільки край її, а й поверхню тієї її частини, яка прилягає до черевної стінки. Нормально поверхню печінки гладка. Це властивість вона зберігає і при багатьох патологічних процесах (гіпертрофічний цироз, амілоїд). Але в тих випадках, де йде сморщивание тканини печінки (атрофічний цироз, сифіліс), поверхня її стає зернистою, нерівною. Нарешті, при вогнищевих процесах в печінці (новоутворення, ехінокок, абсцес, гума) вона може стати горбистої. За бугор на поверхні печінки можна іноді прийняти ділянку прямого м'яза живота між двома різко вираженими сухожильних перемичками (inscriptiones tendineae). Але горби, що належать печінки, легко відрізнити по їх значною рухливості при диханні вгору і вниз.
Остання властивість печінки, на яке потрібно звернути увагу при її пальпації, це її хворобливість. Як і самостійні болі (див. Вище), хворобливість печінки при пальпації пов'язана зі станом глиссоновой капсули. Пальпація печінки болюча при застої крові в печінці (внаслідок серцевої недостатності), при гострому перігепатіт, при гострому холангіті, під час нападу жовчнокам'яної хвороби, в меншій мірі при гострому гепатиті - в результаті гострого розтягування глиссоновой капсули. Пальпаціяболюча також в деяких випадках сифілісу печінки, раку печінки, ехінокока, рідше цирозу - при розвитку місцевого перигепатити. При раку печінки іноді спостерігається загальна тупа хворобливість всієї печінки внаслідок розтягування капсули і, крім того, гостра хворобливість при пальпації самих ракових вузлів внаслідок місцевого перигепатити. З іншого боку, в більшості випадків цирозу печінки, при амілоїді пальпація печінки, незважаючи на її великі розміри, абсолютно безболісна, так як розтягнення капсули відбувається поступово і сама вона не залучена в процес.
Прощупується збільшена печінка може пульсувати, що спостерігається при недостатності тристулкового клапана серця. Пульсацію цю потрібно відрізняти від пульсації черевної аорти, що передається через печінку. Відмінність можливо завдяки тому, що власна пульсація печінки визначається на всій прощупується поверхні печінки, в той час як пульсація черевної аорти прощупується головним чином по середній лінії. Крім того, при власній пульсації печінку лунає на всі боки, тоді як при передавальної пульсації остання передається тільки в одному напрямку.
Пальпація жовчного міхура. Жовчний міхур в нормальних умовах не прощупується, так як незначно видається з-під нижнього краю печінки. При його збільшенні він прощупується у зовнішнього краю правого прямого м'яза живота нижче реберної дуги у вигляді округлого (овоїдного) тіла, пасивно зрушуваної вправо і вліво і рухомого при диханні. Збільшення жовчного міхура відбувається за рахунок розтягування його вмістом. Кількість жовчі в міхурі збільшується, коли приплив її не змінений, а відтік утруднений або зовсім неможливий внаслідок непрохідності загальної жовчної протоки. При закупорці загальної жовчної протоки каменем міхур рідко досягає великих розмірів, так як при жовчнокам'яній хворобі він зазвичай зморщений в результаті хронічного запального процесу. Якщо ж загальний жовчний протік здавлений раковою пухлиною головки підшлункової залози, жовчний міхур зазвичай значно збільшується в розмірах. У рідкісних випадках жовч може розтягувати міхур внаслідок атонії його стінок і недостатнього його спорожнення. При тривалій закупорці каменем протоки міхура або його здавленні ззовні жовч з міхура всмоктується, і він наповнюється транссудатом, часто в дуже великій кількості. При запаленні міхура він може бути розтягнутий серозним або гнійним ексудатом. Може бути міхур розтягнутий і наповнюють його камінням. У всіх цих випадках міхур промацується у вигляді овоїдного тіла - еластичного, злегка флюктуирующего при рідкому вмісті і щільного, іноді нерівного при наповненні його камінням.
При запаленні міхура пальпація його різко болюча, при водянці і каменях (якщо немає супутнього холециститу) - безболісна. При раку жовчного міхура він прощупується у вигляді неправильної форми дуже щільного хворобливого тіла. При картині хронічного запалення в жовчному міхурі з переходом його на навколишнє очеревину навколо міхура утворюються численні спайки (перихолецистит), і тоді в області міхура може іноді прощупується нерухома щільна пухлина невизначеної форми, дуже болюча при пальпації. Але частіше перихолецистит дає хворобливість при пальпації в області жовчного міхура без можливості його промацати.
Крім визначення хворобливості при пальпації жовчного міхура, має значення визначення наявності гострого болю при тиску на певні точки (больові точки). Для захворювань жовчного міхура вважаються характерними наступні точки і зони:
1) міхурна точка - на перетині зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберної дугою;
2) зона у верхній частині правого прямого м'яза живота і в епігастральній кутку;
3) холедоха-панкреатична зона - між linea mediana і бісектрисою кута між linea mediana і linea umbilicalis на 5 см вище і вправо від пупка;
4) зона в області processus acromion;
5) точка Мюссе (Mussy) - на шиї, між ніжками правого грудинно-ключично-сосковий м'язи (тиск на п. Phrenicus, иннервирующий серозний покрив жовчного міхура);
6) у нижнього кута правої лопатки;
7) у вільного кінця XI і XII правих ребер;
8) у остистих відростків VIII-IX грудних хребців;
9) на 4-5 см правіше ХП грудного хребця.
Так як місце проекції жовчного міхура на черевну стінку дуже близько до проекції інших органів (дванадцятипалої кишки, головки підшлункової залози і ін.), Міхурово точка може бути болюча не тільки при захворюваннях міхура (наприклад при виразці дванадцятипалої кишки). Тим більше значення мають віддалені больові точки, особливо точка Мюссе (але тільки при односторонній хворобливості - справа!). Точки ці виражені при холециститі, перихолецистит, жовчнокам'яної хвороби.
При пальпації жовчного міхура в разі захворювання часто визначається напруга правого прямого м'яза живота у верхній її частині (defense musculaire - м'язова захист), що є вісцеромоторним рефлексом з очеревинної покриву міхура. М'язова захист такої ж локалізації спостерігається і при виразці дванадцятипалої кишки і воротаря шлунка.
Пальпаторне визначення асциту. Особливий пальпаторний прийом застосовується для встановлення наявності асциту. Лікар кладе ліву руку на праву бокову частину живота хворого, а складеними кінцями пальців правої руки виробляє швидкий поштовх по відповідному місцю лівої половини живота. При наявності в черевній порожнині вільної рідини ліва рука лікаря відчуває хвилю, що проходить з лівої половини живота в праву (флуктуація, або зибленіе). Іноді флюктуацию може симулювати передача поштовху по напруженій черевній стінці або (рідше) по рідкому вмісту атонических кишок. Щоб виключити цю неправдиву флюктуацию, потрібен помічник, який ставить свою руку ребром по середній лінії живота хворого і тим заважає передачі поштовху по черевній стінці. Якщо і при застосуванні цього прийому відчувається флуктуація, це означає, що в черевній порожнині є вільна рідина. Виходить флуктуація при наявності не менше 1 л рідини. При невеликому асците дослідження краще проводити при вертикальному положенні хворого, виробляючи поштовхи в нижній частині живота, де збирається рідина. При значному її утриманні флуктуація виходить і в горизонтальному положенні.
Симптом цей спостерігається як при асциті, так і при ексудативному перитоніті, а крім того, при великих кістах яєчників і гідронефрозі. Різниця між ними можливо почасти тому, що при асциті пальпація живота безболісна, а при перитоніті болюча, почасти за даними огляду і перкусії, і, нарешті, за даними дослідження отриманої за допомогою пункції живота рідини.
Пальпація селезінки. Про пальпації селезінки, що має істотне значення при захворюваннях печінки, см. У відповідному відділі.
Перкусія. Після пальпації перкусія представляє другий за важливістю метод дослідження печінки.
Методика. Перкуторно можна відмежувати верхній край печінки від легкого і нижній її край від шлунка і кишок. Так як праву легеню своїм нижнім краєм заходить в простір між передньою грудною стінкою і печінкою, верхня межа тупого звуку, що дається печінкою, як безповітряним органом, не відповідає істинній верхній межі печінки, а тільки верхній межі тієї її частині, що не прикрита легким. Над верхньою ж частиною печінки, прикритої тонким шаром легкого, виходить звук, проміжний між ясним легеневим і тупим печінковим - притуплений. Тому, якщо перкутіровать справа по грудній стінці зверху вниз, ми отримуємо спочатку ясний легеневий звук, потім притуплений, ще далі тупий звук. Кордон між ясним і притупленим звуком називається верхньою межею відносної печінкової тупості і приблизно відповідає істинному стану верхнього краю печінки, інакше кажучи - стояння правого купола діафрагми. Кордон між притупленим і тупим звуком називається верхньою межею абсолютної печінкової тупості і відокремлює частину печінки, неприкриту легким, інакше кажучи відповідає нижньому краю легкого.
Для визначення відносної печінкової тупості необхідна гучна перкусія, яка проникає вглиб, через шар легкого, до печінки. Перехід ясного звуку в притуплений відбувається поступово, і визначення межі відносної тупості тому не точно, тим більше що на її становище впливає будова грудної клітини. Набагато легше і точніше визначається верхня межа абсолютної печінкової тупості. Так як тут печінку безпосередньо прилягає до грудної стінки, для її визначення застосовується тиха перкусія.
Перкусія нижнього краю печінки значно важче, так як прилеглі до печінки органи черевної порожнини (шлунок, поперечна ободова кишка) дають тимпанит, навіть будучи прикриті тонким шаром печінки. Тому перкуторно нижня межа печінки виходить часто на 2-3 см вище, ніж пальпаторно. Зважаючи на ці умов тут необхідна найтихіша перкусія, особливо в надчеревній ділянці, де до печінки прилягає повітряний міхур шлунка. Зразків для цієї мети рекомендує особливий метод перкусії безпосередньо по черевній стінці, причому перкутируют вказівний палець зісковзує з третього. При цьому доцільно попередньо визначити пальпацією нижню межу резистентності печінки і лівою рукою фіксувати при перкусії цю область.