Методсклеротерапіівлеченіідоброкачественнойкістозно-узловойпатологііщітовіднойжелези
Ільїн А. А. Терентьєв Р. О. Марченко Е. В. Румянцев П. О. Цодікова Л. Б. Медведєв В. С. Медичний радіологічний науковий центр РАМН, м Обнінськ.
Вибір оптимальної тактики лікування вузлового зоба становить для ендокринологів досить складну проблему, у зв'язку з обмеженим колом можливих лікувальних маніпуляцій, і порівняно невисокою їх ефективністю. На даний момент при лікуванні цієї вельми поширеної патології ЩЗ найбільш часто використовуються супресивна терапія тиреоїдними гормонами і хірургічне лікування. Обидва ці методи мають ряд дуже істотних обмежень і недоліків.
У МРНЦ РАМН розроблений і апробований новий метод лікування доброякісної вузлової патології ЩЗ, що дозволяє в ряді випадку уникнути хірургічного втручання. Він заснований на комплексному підході до лікування вузлового зоба і поєднує в собі загальний вплив на зобно трансформовану тканина щитовидної залози з використанням супресивної терапії тиреоїдними гормонами і локальне вплив на вузлове утворення (кісту або вузол з кістозної дегенерацією) за допомогою склеротерапії. Склеротерапія здійснюється під ультразвуковим контролем, за оригінальною методикою, шляхом пункції вузлового освіти і введення в нього склерозирующего препарату. Як склерозирующего агента використовується 96% етиловий спирт.
Найбільший інтерес дана робота представляє для лікарів ендокринологів, хірургів-тіреоідологов і фахівців ультразвукової діагностики.
Таким чином, успішне застосування методу склеротерапії в лікуванні вузлових доброякісних новоутворень ЩЗ дозволить знизити кількість хірургічних втручань і уникнути в зв'язку з цим можливі ускладнення, з одного боку, і зберігати функціональні резерви органу, з іншого боку.
Метод склеротерапії є нехірургічним методом лікування, при якому всі маніпуляції всередині кісти або вузла ЩЗ виконуються через пункційну голку (20-23 калібру) під контролем УЗД. Курс склеротерапії проводиться на тлі супресивної гормонального лікування тироксином, мета якої полягає в нормалізації розмірів ЩЗ, потенціювання регресії склерозіруемих утворень і зниженні ризику рецидиву вузлоутворенням. Постійний клінічний і ехографіческій моніторинг дозволяє здійснювати оперативний контроль ефективності лікування і проводити його корекцію.
Показання і протипоказання до використання методу
Показання: кісти, вузли з кістозної дегенерацією. В першу чергу метод показаний у пацієнтів, у яких є протипоказання до оперативного лікування в зв'язку з наявністю супутньої соматичної патології.
Протипоказання: підозра на пухлинну патологію ЩЗ.
Примітка: З огляду на складність диференціальної діагностики новоутворень ЩЗ, метод може застосовуватися тільки в медичних установах, що спеціалізуються в тиреоїдної патології і в своєму розпорядженні великим досвідом передопераційної морфологічної діагностики. Процедура повинна проводитися тільки за призначенням і під безпосереднім контролем досвідченого лікаря-ендокринолога або хірурга-тіреоідологіі.
Матеріально-технічне забезпечення методу
Ультразвуковий прилад з високою роздільною здатністю, оснащений лінійним датчиком з 7.5 або 10 МГц.
Медичні шприци об'ємом 10 або 20 мл.
Голки для внутрішньом'язових ін'єкцій 20 - 23 калібру (Gauge).
Етиловий спирт 96%, стерильний.
Левотироксин натрію (L-Тироксин, Berlin-Chemie / menarini Group, Німеччина -Італія; Еутірокс, Merck, Німеччина).
Склеротерапія проводилася за наявності в ЩЗ кіст і вузлів з різним ступенем кістозної дегенерації.
Спочатку при УЗД досліджувалася ЩЗ і оцінювався характер вузлової патології в ній. Вимірювалися точні розміри вузла, його располаженіе і ехохарактерістікі. Обсяг вузла визначався за стандартною формулою:
V - об'єм освіти,
А, B, C - лінійні розміри вузла (довжина, глибина, ширина),
k - константа (індекс Хігедуса) = 0.52.
Оцінювався ступінь кістозної дегенерації вузлового освіти.
Додатково проводилася оцінка стану регіонарного лімфоколлектора. Всім хворим під контролем УЗД виконувалася тонкоголкової аспіраційна біопсія вузлового освіти з отриманням інформативних клітинних мазків для цитологічного дослідження. Для виключення пухлинної патології ЩЗ необхідно було як мінімум двох цитологічних висновків. Наявність клінічних і ехографічних ознак пухлинного процесу навіть за відсутності цитологічного підтвердження слугувало додатковим протипоказанням до виконання процедури.
На діагностичному етапі пацієнтам визначався рівень тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тетрайодтиронина (свТ4) і антітіреодних антитіл в сироватці периферичної крові.
Всім хворим за винятком пацієнтів з мають протипоказання (важка соматична патологія, похилий вік, наявність тиреотоксикозу) призначалася супресивна терапія тироксином. Доза тироксину визначалася з розрахунку 2.2 мкг / кг у дорослих пацієнтів і 2.5 мкг / кг у дітей і підлітків. Корекція дози тироксину проводилася через 3 місяці за результатами гормонального дослідження (рівень ТТГ і свТ4 в сироватці крові). Рівень ТТГ повинен бути близько 0.1 МО / мл або менше цього значення, вільний Т4 на кордоні верхньої межі норми, при цьому клінічно не повинно бути симптомів тиреотоксикозу. Загальна тривалість супресивної терапії склала в середньому один рік. У хворих з важкою супутньою патологією (нещодавно перенесений інфаркт міокарда, наявність інсульту в анамнезі, пороки серця і т.д.), літніх людей склеротерапія проводилася як самостійний вид лікування без поєднання з гормональної терапією.
Склеротерапія проводилася за наступною методикою: в положенні хворого лежачи на спині з закинутою головою, без місцевої анестезії, під контролем УЗД виконувалася пункція освіти з аспірацією кістозного вмісту. У разі кіст невелика кількість рідини рідкого вмісту залишалося для кращої візуалізації розташування кінчика пункційної голки.
Кісти, вузли з кістозної дегенерацією що займає більше 75% обсягу освіти
Після видалення кістозного вмісту в порожнину вузлового освіти вводився 96% етиловий спирт. Нижче наводиться схема розрахунку обсягу (мл) вводиться спирту:
2/3 від обсягу освіти при обсязі кісти, вузла менше 5 мл
1/2 від обсягу освіти при обсязі кісти, вузла більше 5 мл.
Процедура виконувалася одноразово.
• При кістах з об'ємом менше 1 мл видалення рідкого вмісту не обов'язково, в цьому випадку склеропрепарата вводиться відразу без попередньої аспірації кістозного вмісту.
• при неможливості аспірації кістозного вмісту (густий колоїд), в порожнину кісти вводиться спирт в обсязі від 0.5 до 3.0 мл (в залежності від обсягу кісти). У цьому випадку на 4-5 добу кістозне вміст розріджувати і легко приділялася. Далі процедура проводилася за стандартною методикою.
Вузли з кістозної дегенерацією що займає від 25% до 75% обсягу освіти
Виконувалася пункція вузла з наступною найбільш можливо повною аспірації кістозного вмісту, після чого вводився 96% етиловий спирт з розрахунку Ѕ від обсягу освіти. Процедура виконувалася дворазово з інтервалом в 7 діб.
Вузли з кістозної дегенерацією що займає менше 25% обсягу освіти, або представленої множинними дрібними ділянками
Виконувалася пункція вузла, аспірація рідинного вмісту не виконувалася. У кістозна частина або центр вузла вводився 96% етиловий спирт з розрахунку Ѕ від обсягу освіти. Процедура виконувалася дворазово з інтервалом в 7 діб.
Нижче ілюструється клінічних випадок хворий Л, 18 років. При УЗД в лівій долі виявлено кістозно-дегенерувати вузол 21х9х15 мм. Кістозна дегенерація склала близько 75% від обсягу. При діагностичної тонкоігнольной пункційної біопсії двічі отримані клітини фолікулярного епітерія щитовидної залози (кубічного і пролиферирующего) і елементи пунктата кістозної порожнини.
Розрахунковий обсяг вузла ЩЗ склав 1,4 мл (= 2,1 * 0,9 * 1,5 * 0,52).
Під контролем УЗД хворий проведена пункція вузла, аспірованої близько 0,5 кістозного вмісту, після чого в порожнину утворень введено 1,0 мл етилового спирту, що склало близько 2/3 від розрахункового обсягу вузла.
На наведених нижче ехограма демонтріруется динаміка регресії протягом року.
А. Ехограма до склеротерапії
Б. Ехограма через три місяці після склеротерапії
В. Ехограма через рік після склеротерапії. Повна регресія вузла.
Примітки: Додаткові сеанси склеротерапії виконувалися не раніше ніж через 1 місяць після початкового лікування. Показаннями до повторній процедурі служили: збереження або наростання кістозної частини, недостатня регресія освіти.
Безпосереднім ускладненням склеротерапії є суб'єктивні відчуття хворого у вигляді дискомфорту або болю в області шиї, які можуть носити локальний і иррадиирующий характер. У момент введення склеропрепарата більшість пацієнтів відзначали почуття легкого розпирання в місці ін'єкції, яке найчастіше зникало після закінчення процедури. Зниження швидкості введення етилового спирту зменшує больові відчуття. До ускладнень об'єктивного характеру можна віднести тимчасовий парез або параліч поворотного нерва, а також гіпотрофію частки ЩЗ на стороні маніпуляції. Зменшити ризик подібних ускладнень дозволяє чітка візуалізація голки в кісті протягом всієї процедури.
Ефективність використання методу
У всіх хворих після склеротерапії відзначена позитивна динаміка. Повна (на 100% від початкового об'єму) регресія освіти була відзначена у 30 (34,5%) пацієнтів. Ще в 35 (40,2%) спостереженнях розміри вузла ЩЗ зменшилися більш ніж 90%, тобто досягнута майже повна регресія. У 19 (21,8%) випадках ступінь регресії вузлів ЩЗ варіювала від 60 до 90%. І тільки в трьох випадках (3,5%) зменшення обсягу було менше 50%. При цьому було виявлено, що чим більше ступінь кістозної дегенерації, тим ефективніша склеротерапія (Табл. 1).
Таблиця 1. Ефективність склеротерапії через один рік після проведення в залежності від ступеня кістозного вмісту освіти ЩЗ.
Хворі, у яких регресія освіти щитовидної залози через півроку після склеротерапії була менш 50% від початкового об'єму (три спостереження) були в плановому порядку оперовані. За результатами гістологічного дослідження, у одного пацієнта діагностовано фолікулярна аденома, у двох інших - вузловий зоб. Необхідно відзначити, що не виникло технічних труднощів ні при хірургічному втручанні, ні при морфологічному дослідженні.
Ускладнення при проведенні склеротерапії виникли у 4 осіб. У 2-х пацієнтів мав місце парез голосової зв'язки, повна рухливість її в обох випадках відновилася через 3 міс. Ще у 2-х пацієнтів на стороні проведеної маніпуляції відзначено зменшення розмірів частки приблизно в два рази.
Очікуваний ефект від впровадження
У практичного лікаря-ендокринолога в арсеналі засобів ефективної терапії кістозної і кістозно-вузловий доброякісної патології ЩЗ з'явиться новий малоінвазивний метод, основною перевагою якого є органосохранность. Впровадження методу склеротерапії дозволить істотно зменшити число хірургічних втручань на ЩЗ з приводу доброякісної кістозної та вузлової патології і, таким чином, запобігти можливим ускладненням і інвалідність в зв'язку з цим.
Всі матеріали в розділі "Медицина і здоров'я"