Менопаузальний метаболічний синдром (ММС) - це сукупність метаболічних порушень, що виникають з настанням менопаузи і включають швидку надбавку маси тіла з формуванням абдомінального ожиріння, інсулінорезистентності та дисліпідемії і / або артеріальної гіпертензії. Можливі й інші метаболічні прояви ММС: мікроальбумінурія і порушення в системі гемостазу.
Етіологія ММС невідома. Існує кілька теорій, що вказують на роль таких чинників у розвитку ММС: дефіцит естрогену і прогестерону; підвищення тонусу симпатичної нервової системи; гіперандрогенія; інсулінорезистентність; дефіцит інсулінподобного фактора росту; роль прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлини α (ФНП α), С-реактивний білок, інтерлейкін (ІЛ) 6 і 10).
ММС є предстадію цукрового діабету (ЦД) 2 типу і відрізняється від останнього відсутністю стабільної гіперглікемії, оскільки інсулінорезистентність в цій стадії ще може долатися за рахунок гіперінсулінемії. Зниження маси тіла за рахунок розширення рухової активності і адекватної дієти зменшує ризик розвитку ЦД 2 типу на 30-50% навіть в цій стадії.
Термін «метаболічний синдром» має кілька синонімів: синдром Х, синдром інсулінорезистентності, «смертельний квартет» (верхній тип ожиріння, порушення толерантності до глюкози, гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія).
Всі компоненти метаболічного синдрому: інсулінорезистентність, дисліпопротеїнемія, гіперактивність симпатичної нервової системи - так чи інакше взаємообумовлені, але кожен з них неминуче пов'язаний з надмірною кількістю абдомінального і вісцерального жиру. Саме на цій підставі абдомінальне ожиріння вважається ключовою ознакою метаболічного синдрому (рис. 1).
Отже, всі елементи ММС взаємопов'язані між собою і стають тригерами один одного, створюючи «порочне коло». ММС є визначальним у патогенезі ішемічної хвороби серця у жінок в постменопаузі.
Статеві гормони визначають характер розподілу жирової тканини: естрогени і прогестерон впливають на локалізацію жиру в сіднично-стегнової області (гіноідний тип), андрогени відповідають за андроїдний (абдомінальний) тип ожиріння з абдомінальної локалізацією жиру. Крім того, жирова тканина є місцем екстрагонадной синтезу і метаболізму естрогенів за участю ароматази Р450. Підвищення активності ароматази з віком сприяє повільної біологічної трансформації у відповідь на виключення гормонів яєчників.
Абдомінальне ожиріння - основний клінічний симптом ММС. Абдомінальне, і особливо висцеральное, ожиріння є фактором ризику серцево-судинних захворювань (рис. 2).
При ММС дефіцит статевих гормонів веде до зниження рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, що сприяє збільшенню вмісту вільних андрогенів в кровотоці, які самі по собі можуть знижувати холестерин ЛПВЩ і викликати інсулінорезистентність, гіперінсулінемію і андроидное розподіл жиру.
При ожирінні і інсулінорезистентності часто виявляється активація факторів провоспалительной реакції (ФНП α, ІЛ-6, ІАП-1 і ін.), Що веде до ендотеліальної дисфункції, оксидативного стресу, запального каскаду цитокінів, сприяючи виникненню атеросклеротичних змін і розвитку інсулінорезистентності.
Критерії діагнозу ММС. Дані анамнезу: значне збільшення маси тіла (5-10 кг) за короткий період часу (6-12 місяців) з настанням менопаузи.
Наявність ожиріння визначають за індексом маси тіла (ІМТ) - відношенню маси тіла в кілограмах до росту в метрах (в квадраті). Відповідно до класифікації ВООЗ, при ІМТ, що перевищує 25 кг / м 2. фіксують надлишкову вагу, а при 30 кг / м 2 і більше - ожиріння. ІМТ не дає інформації про кількість і характер розподілу жирової тканини. Для отримання повної картини ожиріння використовують кілька різних методик: рентгенівську денситометрію, магнітно-резонансну томографію, зважування під водою, біоелектричний імпеданс. У клінічній практиці найбільш простий і поширений спосіб - обчислення відносини окружності талії (ОТ) до окружності стегон (ОС) - ОТ / ОС. За даним показником при ОТ / ОС> 0,8 класифікують андроидное (абдомінальне) ожиріння, коли відбувається переважне накопичення жиру в ділянці передньої черевної стінки. Виділяють підшкірно-абдомінальне і вісцеральні ожиріння (надлишок жиру в висцерально-мезентериальной області). При ОТ / ОС <0,7 ожирение называют гиноидным, оно характеризуется избытком жира на бедрах.
Залежно від показників ІМТ виділяють помірну повноту - ІМТ від 25 до 29,9, ожиріння - ІМТ ≥ 30 і важке ожиріння - ІМТ ≥ 40.
- підвищені рівні тригліцеридів:> 1,7 ммоль / л (150 мг / дл);
- знижені рівні холестерину ЛПВЩ: <1,04 ммоль/л (40 мг/дл) — у мужчин; <1,29 ммоль/л (50 мг/дл) — у женщин;
- підвищений артеріальний тиск:> 130/85 мм рт. ст .;
- гіперглікемія натще: ≥ 5,6 ммоль / л (100 мг / дл);
- встановлений раніше СД або порушення толерантності до глюкози.
терапевтичні підходи
Існує два основні методи терапії ожиріння: немедикаментозний і медикаментозний.
Немедикаментозний підхід до лікування ожиріння. Для ефективного лікування ММС необхідні: формування та підтримання внутрішньої мотивації пацієнтки до зниження маси тіла; постійний контакт з пацієнткою з постановкою і узгодженням проміжних цілей лікування і контролем за їх досягненням.
Пацієнтка повинна засвоїти наступне: надмірна вага і ожиріння вимагають довічного і багатопланового уваги; маса тіла регулюється складними біологічними механізмами і впливами зовнішнього середовища. Її надлишок не є наслідком відсутності волі; навіть помірне зниження маси тіла призводить до поліпшення загального стану; ненауковий підхід в боротьбі з надлишковою масою тіла заважає лікувального процесу; важливо поступове і стійке зниження маси тіла і здійснення заходів, що сприяють підтриманню досягнутого результату.
Отже, немедикаментозне лікування включає: навчання хворих, раціональне гіпо- та еукалорійное харчування, підвищення фізичної активності, зміна способу життя.
Існує також оперативне лікування.
Медикаментозна терапія. Лікування включає різні групи препаратів.
- Замісна гормональна терапія (ЗГТ).
- Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну - сибутрамін (Меридіа).
- Препарат периферичного впливу - орлістат (ксеникал).
- Антидепресанти в корекції харчової поведінки.
ЗГТ є патогенетичною терапією ММС, оскільки синдром розвивається зі зниженням і віковим «вимиканням» функції яєчників.
У постменопаузі при збереженій матці призначається низькодозований комбінована (естроген-гестагенная) ЗГТ: анжелік (Шерінг), фемостон 1/5 (Солвей Фарма). Лікування проводиться в безперервному режимі протягом 3-5 і більше років (табл).
Якщо є протипоказання для пероральної терапії (захворювання шлунково-кишкового тракту, тромбофлебіти в анамнезі, мігрень, АТ> 170/100 мм рт. Ст. І ін.), То призначаються естрогени парентерально у вигляді пластиру або гелю (клімара, дівігель, Естрожель) в безперервному режимі з додаванням прогестагенів (дюфастон 5 мг / сут або утрожестан 100 мг / добу) в безперервному режимі. Оскільки ММС може розвинутися в перименопаузі на тлі тривалих затримок менструацій, перевага віддається двухфазной ЗГТ (табл).
Жінкам без матки призначається монотерапія естрогенами без прогестагенів.
Наші дані показали, що на тлі ЗГТ протягом 12 міс у переважної більшості жінок (96,1%) спостерігалося прогресивне зниження маси тіла в середньому на 4,5 кг і зниження індексу ОТ / ОС. Крім того, відзначено достовірне зниження атерогенних фракцій ліпідів, інсуліну, нормалізація АТ. Більш швидкий ефект спостерігався у жінок в перименопаузі.
ЗГТ повинна призначатися лікарем гінекологом після відповідного обстеження: мамографія, ультразвукове дослідження геніталій, цитологічне дослідження мазків з шийки матки та ін.
З урахуванням даних про механізми впливу статевих гормонів на жирову тканину можна вважати, що перерозподіл жирової тканини в більшій мірі обумовлено впливом дефіциту статевих гормонів, ніж вікових процесів.
Механізм дії селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну сибутраміну (меридиа) полягає у виборчому ингибировании зворотного захоплення нейромедіаторів серотоніну і норадреналіну в синапсах нейронів центральної нервової системи, результатом чого є більш швидке виникнення і пролонгування почуття насичення і, як наслідок, зменшення обсягу споживаної їжі. Крім посилення почуття насичення, меридиа підвищує витрата енергії, стимулюючи термогенез.
Препарат меридиа (Ебботт) призначався в початковій дозі 10 мг на добу протягом 4 тижнів, після чого хворим з втратою маси тіла менше 2 кг дозу препарату збільшували до 15 мг на добу.
Критерієм ефективності лікування ожиріння є зниження маси тіла, індексу ОТ / ОС, поліпшення ліпідного спектра крові. Отримані нами дані вказують на переважне вплив меридиа на жирову тканину абдомінальної локалізації. Тривалість терапії сибутраміну може становити 6-12 і більше місяців.
Препарат ксеникал (орлістат) (Ф. Хоф- фманн-Ля Рош Лтд.) Є інгібітором шлунково-кишкових ліпаз. Зниження маси тіла обумовлено зменшенням надходження в організм жирів і створенням негативного енергетичного балансу (дефіциту калорій). Ксенікал допомагає домогтися зниження маси тіла, навіть якщо початкове зміна способу життя виявилося неефективним, оскільки він сприяє виробленню мотивації до зміни дієти. Знижуючи кількість вільних жирних кислот і моногліцеридів в тонкому кишечнику, ксеникал знижує розчинність, а отже, і всмоктування холестерину.
Доза 120 мг 3 рази на день є найбільш дієвою щодо зниження маси тіла (в середньому на 9,8% від вихідного). Поряд зі зниженням ваги на тлі ксеникала відзначаються нормалізація або достовірне зниження артеріального тиску, загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, тригліцеридів, що свідчить про зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Лікування проводиться протягом декількох років.
Хворим з ожирінням, у яких знижена насичуваність, емоціогенние харчова поведінка супроводжуються тривожно-депресивними розладами, панічними атаками, а також пацієнтам з невротичної булімією показані антидепресанти - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.
Флуоксетин призначається в добовій дозі від 20 до 60 мг протягом 3 міс. Флувоксамін призначається в добовій дозі від 50 до 100 мг в день також протягом 3 міс. Зазначені кошти переважно призначати при наявності у пацієнтів з ожирінням тривожно-депресивних розладів, панічних атак і невротичної булімії під контролем невропатолога.
Таким чином, дефіцит статевих гормонів в постменопаузі може сприяти розвитку ММС, який клінічно проявляється збільшенням маси тіла з формуванням абдомінального ожиріння за короткий проміжок часу (6-10 міс). Вибір методу лікування ММС залежить від супутніх захворювань і ступеня ожиріння. Патогенетично обгрунтованими і ефективними засобами при ММС є: призначення ЗГТ, а також препаратів для лікування ожиріння, таких як сибутрамін (Меридіа) - препарат з центральним механізмом дії, що підсилює відчуття насичення і термогенез, і орлістат (ксеникал) -препарат периферичної дії, що пригнічує активність липаз шлунково-кишкового тракту, клінічний досвід застосування якого накопичується. Безумовно, призначаючи фармакологічні засоби, лікар також дає пацієнтові рекомендації дотримуватися низькокалорійну дієту і підтримувати фізичну активність, що значно підвищує ефективність лікування.
В. П. Сметник. доктор медичних наук, професор
НЦАГіП, Київ