Менінгіту та менінгоенцефаліту
Синдромальний або етіологічно недиференційований діагноз менінгіту встановлюється на підставі поєднання наступних клініко-патогенетичних синдромів: менінгеадьного (оболочечного); синдромів інфекційного захворювання; змін спинномозкової рідини.
Менінгеальний синдром складається з загальномозкових і власне менінгеальних симптомів. До загальномозкових симптомів відносяться дуже інтенсивна, болісна головний біль розпирала, дифузного характеру, блювота, нерідко без попередньої нудоти, що не приносить хворому полегшення; при тяжкому перебігу - психомоторне збудження, марення, галюцинації, судоми, періодично змінюються млявістю і порушенням свідомості (оглушення, сопор, кома). Власне менінгеальні симптоми можна розділити на 4 групи. До 1-ї групи належить загальна гіперестезія - підвищена-шенная чутливість до подразників органів чуття - світловим (світлобоязнь), звуковим (гиперакузия), тактильним.
До 2-ї групи менінгеальних симптомів відносяться м'язові тонічні напруги. Найбільш важливі з них: ригідність потиличних м'язів (утруднення при спробі нахилити голову хворого до грудей), симптом Керніга (утруднення і больова реакція при спробі розпрямити зігнуту в ко-ленном і тазостегновому суглобах ногу), симптоми Брудзинського - верхній (спроба нахилити голову хворого до грудей призводить до згинання нижніх кінцівок у колінних і тазостегнових суглобах), середній (натиснення на лобок призводить до такої ж реакції) і нижній (максимальне пригибание зігнутою в колінному суглобі однієї ноги до живота сопровождаетс автомати-ного згинанням інший ноги в колінному і тазостегновому суглобах). Ригідність довгих м'язів спини призводить до того, що хворий зігнутий назад і не може зігнутися вперед. При тяжкому перебігу менінгіту дуже характерна поза хворого: голова закинута назад, тулуб максимально разогнуто, ноги приведені до живота, живіт втягнутий, у новонароджених і грудних дітей виявляється симптом Лессажа ( «підвішування»), при якому підведення дитини за "пахвові западини призводить до згинання ніг в тазостегнових і колінних суглобах, підтягування їх до живота і тривалої фіксації в та-кому положенні (у здорової дитини ніжки вільно рухаються). у дітей відзначаються також напруга і випинання великого джерельця як п ояв-ня внутрішньочерепної гіпертензії.
При виявленні менінгеальних симптомів необхідно диференціювати тонічне м'язову напругу від помилкової ригідності м'язів, зумовленої болем (міозити, радикуліти та ін.), Яка може симулювати ригиден-ність м'язів потилиці У цих випадках вирішальним є методично правильне виявлення симптому: при повільному і плавному згинанні голови вперед , без застосування значних зусиль з боку лікаря, ригідність потиличних м'язів не відмічається, вона з'являється при швидкому і інтенсивному згинанні голови в результаті больової реакції.
До 3-й групі менінгеальних симптомів відносяться реактивні больові феномени: болючість при натисканні на очні яблука, в місцях виходу на обличчі гілок трійчастого нерва, в місцях виходу великих затилоч-них нервів (точки Керера); на передню стінку зовнішнього слухового проходу (симптом Менделя); посилення головного болю і больова гримаса при перкусії виличні дуг (симптом Бехтерева) і черепа (симптом Пулатова).
До 4-ї групи менінгеальних симптомів можна віднести зміни черевних, періостальних і сухожильних рефлексів: спочатку їх пожвавлення, а потім нерівномірне зниження.
При менінгітах нерідко виявляються ознаки енцефаліту або миелита, діагностика та оцінка симптомів енцефаліту повинна проводитися за участю невропатолога. При менінгітах (менінгоенцефалітах) виявляється ряд клініко-патогенетичних синдромів і симптомів, характерних для інфекційно-них хвороб: загальна інтоксикація, лихоманка, висип і енантема, лімфаденопатія, збільшення печінки і селезінки, зміна функцій різних органів і систем. Це дозволяє вже на догоспітальному етапі провести диф-ференціальную діагностику менінгіту від неінфекційних захворювань з менінгеальні синдромом (схема 23).
Для підтвердження діагнозу менінгіту необхідно дослідження спинномозкової рідини (СМР). Показанням для виконання спинномозкової пункції служить поява менінгеальних симптомів, навіть якщо вони слабо виражені. У нормі СМЖ прозора і безбарвна, витікає при поперековому проколі в положенні хворого лежачи під тиском від 100 до 200 мм вод. ст. (0,98. 0,96 кПа), містить (2. 10) • 10 6 / л лімфоцитів, 0,23. 0,33 г / л білка, хлоридів 120. 130 ммоль / л, цукру від 0,42 до 0,6 г / л (т. Е. Не нижче 50% від рівня в сироватці крові).
Запальні зміни в спинномозковій рідині мають вирішальне значення для діагностики менінгіту. Визначення плеоцитоза, клітинного складу, рівня білка, концентрації цукру і хлоридів є першим етапом в диференціальної діагностики менінгітів (схема 24).
Серозні менінгіти можуть бути вірусної або бактеріальної природи, поділяються на первинні та вторинні. До первинних серозним менінгіту відносяться захворювання вірусної природи, що протікають без клінічних ознак ураження внутрішніх органів. До вторинних серозним менінгіту і менінгоенцефаліту відносяться захворювання, що протікають з ураженням не тільки нервової системи, але і інших органів і систем.
ВТОРИННІ серозного менінгіту (менінгоенцефаліту)
Виявлення поєднання серозного менінгіту та менінгоенцефаліту з іншими проявами вторинних серозних менінгітів допомагає практичному лікарю проводити цілеспрямований пошук нозологічних форм, при яких ураження нервової системи є одним із синдромів хвороби або ускладненням.
Паротитної менінгіт (менінгоенцефаліт) займає за частотою одне з перших місць серед гострих серозних менінгітів (40 75%) Паротитна природа серозного менінгіту не викликає сумнівів при виявленні клінічних ознак епідемічного паротиту Поразка слинних, підшлункової та статевих залоз спостерігається у 70 80% хворих Діагностичне значення мають також відомості про контакт з хворими на епідемічний паротит.
Поразка нервової тканини виникає, як правило, при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби. У цих випадках відзначається гострий початок з підвищення температури тіла до 38. 40 ° С, лихоманка триває 4. 7 днів. Запалення інших залізистих органів (орхіт. Панкреатити та ін.) Частіше відбувається на 4. 7-й день після поразки слинних залоз. Розвиток ускладнення супроводжується новим підвищенням температури тіла до 39 ° С і вище і посиленням ознак інтоксикації. Орхіти частіше спостерігаються у дорослих, характеризуються збільшенням і різким болем яєчок, гіперемією і набряком мошонки. Ураження підшлункової залози не завжди супроводжується картиною вираженого панкреатиту (болі в епігастрії, блювота), частіше відзначається тільки підвищення активності амілази сечі, яке зберігається до 3. 4 тижні.
Симптоми ураження нервової системи з'являються, як правило, після запалення слинних залоз, але можуть бути і одночасно з ним (у 25 .30%). У частини хворих (10%) менінгіт розвивається раніше клінічно виражений-ного запалення слинних залоз, а у деяких хворих паротитної менінгіт зміни слинних залоз зовсім не виявляються (можливо, вони були раніше, але не виявлялися).
Поразка нервової системи характеризується в основному запаленням оболонок мозку, проте в останні роки відзначено почастішання паротитної менінгоенцефалітів, що протікають більш важко. Ознаки енцефаліту або енцефаломієліту розвиваються одночасно с_менінгеадьнимі гімптомамі. У хворих відзначаються ознаки ураження окорухових, лицьових і слухових нервів, нерівномірність сухожильних і періостальних рефлек сов, пірамідні знаки, геміпарези, порушення свідомості, психічні розлади, судоми. У деяких хворих ознаки ураження мозку (моста, довгастого і спинного мозку, мозочка), обумовлені аутоімунним механізмом, з'являються після зникнення общеінфекціонних ознак і менінгеальних симптомів.
При типовому клінічному перебігу захворювання правомірний клінічний діагноз: епідемічний паротит, ускладнений серозним менінгітом (Меніни-гоенцефалітом). У важких для діагностики випадках використовуються лабораторні методи Методом флуоресцентних антитіл вірус паротиту в лімфо- цітах ліквору може бути виявлений в розпалі хвороби. Ретроспективно діагноз можна підтвердити серологічно (РСК, РГГА) шляхом дослідження парних сироваток Діагностичним є наростання титру антитіл в 4 рази і більше Рідше використовуються внутрішкірна алергічна проба з паротитна антигеном і виділення вірусу із спинномозкової рідини.
При деяких інфекційних хворобах серозний менінгіт (менінгоенцефаліт) розвивається в поєднанні з синдромом ураження верхніх дихальних шляхів (грип, парагрип, аденовірусні, РС-вірусні, ентеровірусні захворювання, мікоплазмоз) Перше місце по частоті і тяжкості перебігу займають грипозні менінгіти і менінгоенцефаліти (до 24% від всіх вірусних менінгітів)
Грипозні менінгіти (менінгоенцефаліт). Частота уражень нервової системи під час епідемій грипу в середньому становить від 0,3 до 6,5% від загального числа хворих Діагноз грипу при типовому перебігу хвороби під час епідемії не становить труднощів Діагностичне значення має виявлення ознак ураження верхніх дихальних шляхів, особливо вираженим буває трахеїт , тоді як риніт іноді може бути відсутнім (так звана акатаральная форма грипу)
При середньотяжкому і тяжкому перебігу грипу завжди різко виражені симптоми загальної інтоксикації: лихоманка, слабкість, головний біль, біль у м'язах, біль в очних яблуках при їх русі. Протягом перших двох днів можуть виявлятися ознаки менингизма, обумовлені набряком мозкових оболонок При цьому у хворого з'являються нудота, блювота, порушення сну у вигляді сонливий-вості або безсоння, менінгеальні симптоми, ортостатичні запаморочення, рефлекси орального автоматизму, а іноді психомоторне воз-буждение , клоніко-тонічні судоми, порушення свідомості. Однак, незважаючи на вираженість перерахованих ознак, вони виявляються нестійкими і швидко регресують під впливом люмбальної пункції і дегід-ратаціонной терапії. При дослідженні крові відзначаються лейкопенія, нейтропенія, еозинопенія, моноцитоз, ШОЕ нормальна
При типовій клінічній картині в період епідемії грипу діагноз труднощів не викликає, однак необхідно вірусологічне підтвердження діагнозу, що найбільш швидко може бути здійснено за допомогою иммунофлюоресцентного методу. Серологічне підтвердження діагнозу (за допомогою РСК, РГГА в парних сироватках) можливо лише ретроспективно
Аденовірусні серозні менінгіти спостерігаються рідко. Аденовірусну природу хвороби можна запідозрити у хворих з симптомами ринофарингіту, кон'юнктивіту, лімфаденопатії. При характерних клінічних формах (фарінгокон'юнктівальная лихоманка, туманний кон'юнктивіт, керато-кон'юнктивіт), а також під час епідемічного спалаху в колективі діагноз поставити легше.
Парагріппозние серозні менінгіти зустрічаються рідкісна протікають в основному сприятливо. Початок хвороби щодо поступове, лихоманка і інтоксикація виражені слабше, ніж при грипі, переважає ураження гортані (див. Диференційну діагностику синдрому гострого запалення дихальних шляхів). На цьому тлі розвивається менінгіт, який проявляється найчастіше на 5. 7-й день хвороби ознобом, головним болем, нудотою, блювотою, слабо вираженими оболонкових симптомами. Тиск спинномозкової рідини підвищений до 400 мм вод. ст. (3,9 кПа). Лімфоцитарний плеоцитоз коливається від 20 до 600 • 10 6 / л при нормальному вмісті білка, цукру і хлоридів. Етіологічний діагноз встановлюється за допомогою виявлення антигену в спинномозковій рідині або клітинах слизової оболонки носа імунофлюоресцентним методом. Ретроспективна діагностика здійснюється серологічно (РСК і РГГА з парними сироватками).
РС-вірусні серозні менінгіти зустрічаються виключно рідко. Частіше хворіють діти, у яких відзначаються висока лихоманка (до 39 ° С). бронхіт, бронхіоліт з астматичним компонентом, пневмонія. У дорослих також часто спостерігаються бронхіт і ускладнення пневмонією. Серозний менінгіт розвивається в періоді розпалу хвороби, загальномозкові і оболонкові симптоми виражені помірно. Діагностичне значення має наявність групової РС-вірусної захворюваності в колективі. Остаточний етіологічний діагноз встановлюється вірусологічних і серологічно.
Серозні менінгіти можуть розвинутися при змішаних інфекціях, викликаних асоціацією респіраторних вірусів (грипу, парагрипу, аденовірусів та ін.). У клінічній симптоматиці зазвичай превалюють ознаки будь-якого одного захворювання. Етіологічний діагноз в цих випадках встановлюється лабораторно.
Серозний менінгіт поліовірусной природи є однією з стадій розвитку поліомієліту. Це захворювання зустрічається рідко, у вигляді невеликих спалахів і спорадичних випадків, обумовлених дефектами вакцинації дітей. З 1962 р в СРСР на основі масової імунізації живою вакциною епідемічні спалахи поліомієліту ліквідовані. Поліомієлітної менінгіти становлять 0,9. 1,8% всіх серозних менінгітів.
Розвитку серозного менінгіту завжди передує синдром «малої хвороби», який з'являється через 2. 6 днів після контакту з хворим на поліомієліт. Клінічна симптоматика його подібна до синдромом гострого запалення дихальних шляхів. Хвороба починається з короткочасної лихоманки (2. 4 дня), ринофарингіту, іноді бувають диспепсичні явища (нудота, блювота). Температура тіла частіше субфебрильна, але може бути високою (39. 40 ° С), з ознаками загальної інтоксикації і менінгеальні синдромом. Іноді з'являється мелкопятнистая висип на тулубі та кінцівках. Часто на цьому хвороба і закінчується.
Паралічі з'являються на 4. 6-й день серозного менінгіту та розвиваються дуже швидко, у більшості хворих протягом декількох годин. Найбільш часто при паралітичним полиомиелите зустрічається спінальна форма хвороби: провідними в картині хвороби є мляві паралічі м'язів кінцівок, частіше ніг, а в деяких випадках - рук, тулуба, шиї, міжреберної мускулатури і діафрагми. З розвитком паралічів виникають спонтанні болі в м'язах (тривають до 1. 2 міс), можуть бути розлади тазових органів. Випадання чутливості не спостерігається. Можуть спостерігатися:
Понтінья форма - з ізольованим паралічем лицьового нерва - і бульбарні форми, які проявляються в центральних порушеннях дихання і ковтання. Зустрічається поєднання тих чи інших уражень, що обумовлює бульбоспінальную, понтінноспінальную і бульбопонтінную форми паралітичного поліомієліту.
Ознаки енцефаліту і миелита з'являються через 4. 5 днів після роз-ку менінгеального синдрому, в патологічний процес можуть залучатися півкулі головного мозку, стовбурові відділи мозку і спинний мозок Незважаючи на важке ураження нервової системи, наслідки щодо як життя, так і віддалених результатів, сприятливі Для раннього підтвердження діагнозу використовується виявлення мікоплазм в лікворі імунофлюоресцентним методом Для ретроспективної діагностики застосовуються серологічні методи (РСК з мікоплазмозной антигеном в п рних сироватках).
При диференціальної діагностики враховуються епідеміологічні дані (контакт з птахами), розвиток пневмонії, до якої потім приєднуються менінгеальні ознаки, гепатоліенальнийсиндром, лейкопенія (рідше нормоцитоз) і підвищена ШОЕ Все це дає достатньо підстав для клінічної діагностики
Діагноз підтверджується специфічними лабораторними методами (РГГА і РСК з орнітозним антигеном). Діагностичним титром для РГГА є 1: 512, для РСК- 1:16 і вище або ж наростання титрів в ході хвороби. Менше значення мають внутрішкірна проба з орнітозним алергеном (перехід негативної в перші дні реакції в позитивну) і виділення збудника, яке дозволяється тільки в спеціально оборудо-ванних лабораторіях.
Поділіться з Вашими друзями: