Вступ………………………………………………………………………. 3
1. Клінічна картина алергічної реакції ................................. 4
2. Правила проведення проб на переносимість лікарських речовин ... .6
3. Основні причини помилково негативні результати шкірних проб ... ..9
4. Провокаційні проби .......................................................... 12
Висновок .............................................................................. .15
Література .............................................................................. ..16
Вступ
Лікарська алергія включає захворювання, які розвиваються на алергічної, аутоімунної і дисметаболической основі.
Захворювання викликають лікарські білок-містять алергени (плазма, сироватки, вакцини, ферменти), полісахариди (гемодез реополіглюкін), гаптени (різні напівсинтетичні пеніциліни, дюрантную пеніциліни, цефалоспорини (цепорин, цефалексин та ін.)
Перше повідомлення про лікарської алергії - сироватковоїхвороби при введенні кінської сироватки - з'явилося майже 100 років тому. До появи сульфаніламідів (кінець 30-х рр.) Ускладнення медикаментозного лікування спостерігалися лише у 0,5-1,5% хворих, в даний час тільки у хворих, що знаходяться в стаціонарі, вони виникають в 15-30% випадків.
Для уникнення лікарської алергії і для її можливого прогнозування у пацієнтів важливо враховувати не тільки клінічні прояви, а й дані алергологічного тестування і алергологічного анамнезу.
Лікарська алергія може виникнути як ускладнення при лікуванні якогось захворювання, або як професійне захворювання внаслідок тривалого контакту з ліками і медикаментами (у лікарів, медичних працівників, фармацевтів). За статистикою серед міського населення лікарська алергія зустрічається найчастіше у жінок у віці 31-40 років. Основні причини розвитку алергії до ліків: спадкові чинники, наявність інших видів алергії, тривале застосування ліків, одночасне застосування великої кількості різних препаратів. Алергічна реакція на медикаменти може виникнути і від передозування лікарських засобів (в цьому випадку мова йде про псевдоаллергической реакції).
1. Клінічна картина алергічної реакції
Клінічні прояви лікарської алергії можуть бути вельми поліморфні і протікати під "маскою" основного захворювання на початковому етапі її формування. У зв'язку з цим медпрацівник повинен запідозрити несприятливий, неадекватне дію лікарської терапії не тільки в разі, якщо на тлі основного захворювання виникає нова реакція (кропив'янка, дерматит, реакція на місці введення ліків за типом Артюса-Сахарова - ущільнення, гіперемія), але і при погіршенні перебігу основного захворювання. Наприклад, при захворюваннях сечовидільної системи це може бути наростання протеїнурії, формених елементів в сечовому осаді; при захворюваннях органів дихання - наростання обструктивного синдрому. Подібні зрушення особливо підозрілі на алергію на ліки при триваючому лікуванні пацієнта з приводу основного захворювання протягом 5-7 днів. Це пов'язано з тим, що перші алергічні реакції на що застосовується ліки можуть виникати в осередку ураження, наприклад реакція волдирная типу або набряк Квінке після лікування бешихи з'являються в місцях зворотного розвитку запалення на інфекційної основі.
Клінічні прояви алергічної реакції на ліки можуть бути гострими місцевими (реакція Артюса-Сахарова, алергічний дерматит, кропив'янка, набряк Квінке) або гострими загальними, часто загрожують життю пацієнта
Гострі загальні алергічні реакції на ліки супроводжуються вираженою інтоксикацією, дисметаболічними проявами і свербінням шкірних покривів та слизових оболонок, різким підвищенням температури тіла, гематологічними і біохімічними (зниження альбумінів внаслідок втрати білка і дісметаболізма їх) зрушеннями.
Алергічні реакції після їх купірування можуть тривати у вигляді рецидивуючої кропив'янки, набряку Квінке, еозинофільних інфільтратів самої різної локалізації (в паренхіматозних органах, судинної стінки з формуванням алергічного панваскуліта). Подібні реакції можуть виникнути і після перенесеного анафілактичного шоку.
Лікарські реакції, що виникають на дисметаболической основі, часто обумовлені індукуванням нестероїдними протизапальними препаратами - аспірином і ін. Останні значною мірою сприяють формуванню запальної реакції, що супроводжується інфільтрацією, проліферацією тканинних структур слизової оболонки органів дихання еозинофілами, сприяючи рецидивам поліпозносиндромом розростань в порожнині носа і різкого підвищення бронхіальної чутливості до різних неспецифічних подразників.
Трансформація місцевих алергічних реакцій в загальні спостерігається при неодноразових повторних контактах з ліками. Професійні алергічні реакції, як правило, виникають на роботі або до кінця її та зникають у вихідні дні, у відпускний період.
Алергія до пеніциліну
1. Поширеність. Пеніциліни і інші антибіотики (наприклад, цефалоспорини) викликають алергію на ліки частіше інших лікарських засобів. Поширеність алергії до пеніцилінів становить, за різними даними, від 0,75 до 8%, анафілактичні реакції на ці препарати відзначаються лише в 0,01% випадків. Найчастіше алергія до пеніцилінів зустрічається у віці 20-49 років. Згодом вона може зникнути.
2. Типи алергічних реакцій. Швидкість розвитку і типи алергічних реакцій на пеніциліни можуть бути різними. У деяких випадках механізми їх побічної дії невідомі.
а. Швидкість розвитку алергічних реакцій
1) Ранні алергічні реакції, наприклад кропив'янка та анафілактичний шок, зазвичай виникають протягом 30 хв після застосування препарату.
2) Відстрочені алергічні реакції розвиваються через 2-72 годин після повторного застосування препарату. Відстрочені реакції можуть проявлятися кропив'янкою, сверблячкою, бронхоспазмом, набряком гортані.
3) Пізні алергічні реакції розвиваються не раніше ніж через 72 год і проявляються зазвичай плямисто-папульозний висипом, кропив'янкою, артралгією, пропасницею. Вони спостерігаються частіше за інших.
3. Основні причини помилково негативні результати шкірних проб
• інактивація алергену в результаті неправильного його зберігання;
• використання алергенів з вичерпаним терміном придатності;
• зниження реактивності шкіри (літній і старечий вік, захворювання нейроендокринної системи та ін.);
• прийом пацієнтом в період проведення шкірного тестування антигістамінних і глюкокортикостероїдних препаратів, антімедіаторние засобів та інших медикаментів, які гальмують вивільнення гістаміну з клітин-мішеней або знижують реактивність шкіри;
• порушення техніки проведення шкірного тестування;
• постановка шкірних тестів раніше, ніж через 4 тижні після системної реакції (виснаження антитіл);
• ранній дитячий вік.
Результати шкірного тестування записуються в спеціальний лист специфічного алергологічного обстеження, де вказуються не тільки дата проведення тесту і вид алергену, але обов'язково і номер серії, і виробник алергену.
Шкірні проби при алергічних реакціях негайного типу
1) При розвитку алергічних реакцій негайного типу внутрішньошкірне введення антигену викликає дегрануляцію тучних клітин і вивільнення медіаторів запалення, що проявляється гіперемією і пухирі в місці ін'єкції. Слід зазначити, що дегрануляції тучних клітин відбувається після зв'язування однієї молекули антигену принаймні з двома молекулами IgE на їх мембрані. Для цього молекула антигену повинна містити не менше двох антигенних детермінант. Оскільки більшість лікарських засобів - прості сполуки, що містять одну антигенну детермінанту, виявлення алергічних реакцій негайного типу, викликаних лікарськими засобами, утруднено. Лише деякі препарати утворюють комплекси з білками шкіри або полімеризуються в розчині з утворенням молекул, що містять кілька антигенних детермінант, і тому можуть бути використані для проведення шкірних проб.
2) При проведенні шкірних проб з лікарськими засобами часто відзначаються хибнопозитивні реакції, оскільки багато препаратів (наприклад, кодеїн) викликають анафілактоїдні реакції. Хибно позитивні реакції, крім того, розвиваються при введенні концентрованих розчинів.
3) Пеніциліни - єдина група низькомолекулярних лікарських засобів, на основі яких розроблені препарати для діагностики лікарської алергії. Високомолекулярні лікарські засоби, наприклад анатоксини, сироватки, інсуліни та вакцини, досить імуногенність і широко використовуються в якості діагностичних препаратів. За відсутності стандартних діагностичних препаратів для виключення хибнопозитивних реакцій, пов'язаних з дратівливим дією досліджуваного лікарського засобу, необхідні контрольні проби (для цього ставлять шкірні проби у здорових).
б. Шкірні проби при алергічних реакціях уповільненого типу. В цьому випадку позитивна реакція на введення антигену обумовлена присутністю T-лімфоцитів, специфічних до цього антигену. Хоча у деяких хворих з відстроченими алергічними реакціями на кортикостероїди, ампіцилін і місцеві анестетики шкірні проби позитивні, в більшості випадків вони не представляють діагностичної цінності. Крім того, їх застосування обмежене високим ризиком сенсибілізації і анафілактичнихреакцій.
При проведенні провокаційних проб з пеніцилінами алергічні реакції спостерігаються у 67% хворих з позитивними шкірними пробами (в половині випадків реакції були ранніми або відстроченими) і у 3% хворих з негативними шкірними пробами. При проведенні ж провокаційних проб не з пеніцилінами, а з їх малими антигенними детермінантами - бензілпеніціллоатом і бензілпеніллоатом - алергічні реакції відзначаються менш ніж у 1% хворих з негативними шкірними пробами.
Тривалість періоду, протягом якого зберігається сенсибілізація до пеніцилінів, може бути різною. Незважаючи на те що у 75% хворих алергія до пеніцилінів з часом зникає, вона може з'явитися знову при повторному призначенні цих препаратів (навіть якщо до лікування шкірні проби були негативними). У зв'язку з цим перед кожним повторним призначенням пеніцилінів необхідно знову оцінювати чутливість до них.
4. Провокаційні проби
Якщо замінити або скасувати препарат неможливо, проводять провокаційні проби з поступовим збільшенням його дози. Спочатку препарат вводять в низьких дозах, поступово підвищуючи їх до терапевтичних. Це дозволяє досить безпечно визначити можливість призначення препарату при підозрі на алергію до нього. Незважаючи на те що ці проби засновані на поступовому збільшенні дози препарату (як і при десенсибілізації), вони не призводять до зниження чутливості до нього. При проведенні провокаційних проб необхідно дотримуватися таких правил.
1) Хворому розповідають про мету дослідження і можливі ускладнення при його проведенні.
2) Проби проводять в стаціонарі під пильним наглядом лікаря.
3) При проведенні проб використовують той шлях введення препарату, який передбачається використовувати в подальшому під час лікування.
4) Препарат в зростаючих дозах призначають кожні 15 хв. При прийомі препарату всередину інтервал між дозами повинен бути більше. Схема проведення провокаційних проб приведена в табл. 13.5.
в. Десенсибілізація. Якщо під час провокаційної проби з поступовим збільшенням дози препарату розвивається анафілактична реакція, його не застосовують. У рідкісних випадках, при загрозливих для життя станах, коли неможливо замінити препарат, що викликав алергію, іншим, проводять десенсибилизацию.
1) При легких і середньо місцевих реакціях препарат вводять повторно в тій дозі, яка викликала реакцію, після чого її поступово збільшують.
2) При анафілактичної або вираженою місцевою реакції дозу препарату знижують, а потім збільшують більш плавно.
2. Цитотоксичні і Імунокомплексні алергічні реакції, а також алергічні реакції уповільненого типу на лікарські засоби служать протипоказанням до їх повторного застосування, оскільки при цих реакціях десенсибілізація неефективна. Однак з часом сенсибілізація до препарату може зникнути. У зв'язку з цим, якщо лікування препаратом необхідно і неможливо замінити його на інший, проводять провокаційну пробу.
Провокаційні тести є досить достовірним методом діагностики. Їх використовують в разі розбіжності даних анамнезу і результатів шкірного тестування. Залежно від виду алергену і способу його введення в організм розрізняють кон'юнктивальний, назальний, інгаляційний, підязиковий провокаційні тести. Протипоказання для їх проведення ті ж, що і для шкірного тестування.
Кон'юнктивальний провокаційний тест застосовують для діагностики алергічного кон'юнктивіту і виявлення алергенів, що викликають його розвиток.
Техніка проведення така: в кон'юнктивальний мішок, відсунувши нижню повіку, закопують 1-2 краплі тест-контрольної рідини. При відсутності змін кон'юнктиви через 15-20 хв переходять до дослідження з алергеном. Алерген (1-2 краплі) закопують в концентрації, яка дала слабопозитивний шкірну пробу. При позитивній реакції проявляються сльозотеча, гіперемія кон'юнктиви, свербіж повік.
Назальний провокаційний тест застосовують для діагностики алергічного риніту.
Техніка його проведення: в одну половину носа піпеткою вводять 2 краплі тест-контрольної рідини. При відсутності симптомів алергічного запалення через 15-20 хв закопують 2 краплі алергену в розведенні 1: 100 (100 РNU) або при підозрі на дуже високу ступінь сенсибілізації - 1: 1000 (10 PNU). При позитивній реакції з'являються чхання, свербіж в носі, ринорея.
Інгаляційний провокаційний тест зазвичай застосовують для виявлення бронхіальної астми, в основному з метою диференціальної діагностики (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт і т.п.), тільки в фазі ремісії в стаціонарних умовах. Перед постановкою тесту попередньо реєструють параметри функції зовнішнього дихання (об'єм форсованого видиху протягом першої секунди - ОФВ1, ФЖЄЛ, коефіцієнт Тиффно). Вихідний рівень ОФВ1 повинен бути не менше 70% від належного значення.
Потім випробуваний вдихає спочатку контрольний розчин, а потім розчин алергену, починаючи з дози мінімальної концентрації, до тієї, яка дасть помітну реакцію. Тест вважається позитивним при зниженні ФЖЕЛ і індексу Тиффно більш ніж на 20%.
За рекомендацією, запропонованою експертами Європейського респіраторного товариства, інгаляційний провокаційний тест при бронхіальній астмі проводиться за допомогою дозуючого струминного небулайзера за такою методикою: спочатку проводяться послідовні інгаляції розводящої рідини, потім - дворазові розведення алергену: 1: 1024; 1: 512 ... 1:16. Через кожні 10 хв після чергової інгаляції алергену трикратно реєструють ОФВ1. Після останнього введення алергену ОФВ1 вимірюють протягом години кожні 10 хв, потім через 90, 120 хв і далі кожну годину, протягом 7 годин. Тест вважають позитивним при зниженні ОФВ1 на 20% і більше від початкового значення.
Провокаційні проби дозволяють встановити зв'язок між застосуванням препарату і виникненням алергічної реакції. Однак через великий ризик важких алергічних реакцій ці проби застосовують дуже рідко. Вони показані, якщо хворому доводиться призначати лікарські засоби, до яких в минулому у нього була алергія. Проби проводять, поступово збільшуючи дозу антигену. Провокаційні проби з лікарськими засобами проводять в стаціонарі.
висновок
Цей попередній етап необхідний пацієнтам, особливо з алергією на ліки, так як він дозволяє попередити можливі реакції на ліки.
Практично всі лікарські засоби можуть спровокувати алергічні реакції. У більшості випадків причиною алергічних реакцій є антибіотики, місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні препарати та ін. Одного разу з'явившись, лікарська алергія буде виникати знову і знову при повторному прийомі ліків.
Анафілактичний шок - одне з найбільш серйозних проявів алергічної реакції негайного типу, що супроводжується низкою системних порушень і вимагає надання негайної лікарської допомоги. Час розвитку - від декількох секунд до декількох годин. Анафілактичний шок може розвиватися за різними сценаріями. Клінічні симптоми обумовлені скороченням гладких м'язів, збільшенням судинної проникності, дисфункцією ендокринних залоз, порушенням згортання крові. Провідними в клінічній картині анафілактичного шоку є кардіоваскулярні та респіраторні порушення, одне з яких може превалювати над іншим.
У більш легких випадках анафілактичний шок починається з появи провісників - почуття тривоги, страху, слабкості, відчуття жару. Можуть з'являтися свербіж шкіри, висипання по типу кропив'янки, еритема, набряк Квінке, осиплість голосу (аж до афонії), утруднення ковтання, запаморочення, головний біль, шум у вухах, оніміння і поколювання пальців, мови і губ, симптоми риніту і кон'юнктивіту, болю в животі, попереку і в області серця.