Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) відноситься до найбільш поширених захворювань людини, що обумовлено забрудненням навколишнього середовища, тютюнопалінням та повторюваними респіраторними інфекційними захворюваннями.
У багатьох країнах відзначається стійка тенденція до збільшення поширеності ХОЗЛ. За оцінками експертів, близько 10% людей у віці старше 40 років мають обмеження швидкості повітряного потоку відповідне другого ступеня тяжкості ХОЗЛ і близько 25% - першої. За даними Європейського респіраторного товариства тільки 25% випадків захворювання виявляється на ранніх стадіях.
Хронічна обструктивна хвороба легень - захворювання, якому можна запобігти і лікувати, що характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного потоку, яке зазвичай прогресує і пов'язано з підвищеним хронічним запальним відповіддю легень на дію патогенних часток або газів. У низки пацієнтів загострення і супутні захворювання можуть впливати на загальну тяжкість ХОЗЛ.
ХОЗЛ є прикладом мультифакторної захворювання, в розвитку якого поряд з генетичними факторами провідна роль належить куріння та впливу аерополлютантов (промислових і побутових). Куріння вважається головним агресивним екзогенних фактором, який ініціює цілий комплекс дисфункцій дихальної системи. При поєднанні куріння з конституційними і спадковими факторами ризику ймовірність виникнення ХОЗЛ суттєво зростає. Забруднення навколишнього середовища великою кількістю токсичних речовин сприяє зниженню бар'єрної функції слизової оболонки дихальних шляхів, викликає респіраторні дисфункції і порушує механізми імунного захисту. В основі патогенезу лежить запальна реакція, яка веде спочатку до частково оборотного, а в подальшому незворотного порушення бронхіальної прохідності і обмеження швидкості повітряного потоку. Хвороба відрізняється неухильно прогресуючим характером і вираженими системними ефектами, які можуть посилювати її перебіг.
Діагноз ХОЗЛ ґрунтується на клінічних симптомах (задишка, хронічний кашель з відділенням мокротиння або без неї), наявності в анамнезі характерних факторів ризику і за умови обов'язкової верифікації методом спірометрії, під час якої відзначають зниження співвідношення ОФВ1 / ФЖЕЛ менш 0,70.
Таблиця 1. Класифікація ХОЗЛ відповідно до ступеня тяжкості (заснована на постбронходілатаціонном ОФВ1)
Задишка не дає змоги вийти за межі будинку або проявляється при одяганні
Для кількісної оцінки ступеня тяжкості задишки застосовують модифіковану шкалу задишки Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC) (табл. 2). Також для оцінки ступеня впливу ХОЗЛ на самопочуття і повсякденне життя пацієнтів застосовують тест оцінки ХОЗЛ - CAT (COPD Assessment Test), який відображає загальне бачення хвороби лікарями і пацієнтами. Запитальник складається з 8 пунктів по оцінці порушення стану здоров'я при ХОЗЛ. Пункти сформовані по 6-бальною семантичної диференціальної шкалою від 0 до 5 балів. Найбільше сумарне кількість балів - 40 - говорить про те, що хвороба проявляється максимальними симптомами і надає виражений вплив на життя пацієнта.
Опитувальник CAT (COPD Assessment Test)
Комплексна оцінка стану пацієнта з ХОЗЛ ґрунтується на ступеня вираженості симптомів, ризик розвитку загострень в майбутньому, тяжкості бронхообструкції за даними спірометрії, а також ідентифікації супутніх захворювань. При цьому враховують дані по mMRC, CAT та ступінь тяжкості бронхообструкції по GOLD, що дозволяє розділити пацієнтів на 4 групи - від A до D із зазначенням ризику виникнення несприятливих подій (загострень, госпіталізацій через загострень ХОЗЛ, смерті) в майбутньому (рис. 1):
- пацієнти групи А - «низький ризик», «менше симптомів». Зазвичай у таких пацієнтів спостерігається спірометричний клас GOLD 1 або GOLD 2 (обмеження швидкості повітряного потоку легкого або середнього ступеня тяжкості) і / або 0-1 загострення на рік і ступінь 0-1 по mMRC або <10 баллов по CAT;
- пацієнти групи В - «низький ризик», «більше симптомів». Зазвичай у таких пацієнтів спостерігається спірометричний клас GOLD 1 або GOLD 2 і / або 0-1 загострення на рік і ступінь ≥2 по mMRC або ≥10 балів за CAT;
- пацієнти групи С - «високий ризик», «менше симптомів». Зазвичай у таких пацієнтів спостерігається спірометричний клас GOLD 3 або GOLD 4 (обмеження швидкості повітряного потоку важкої або вкрай важкого ступеня) і / або ≥2 загострень в рік або ≥ 1 загострення, який вимагав госпіталізації, і ступінь 0-1 по mMRC або <10 баллов по CAT;
- пацієнти групи D - «високий ризик», «більше симптомів». Зазвичай у таких пацієнтів спостерігається спірометричний клас GOLD 3 або GOLD 4 і / або ≥2 загострень в рік або ≥ 1 загострення, який вимагав госпіталізації, і ступінь ≥2 по mMRC або ≥10 балів за CAT.
При використанні підходу, представленого на рис. 1, спочатку потрібно оцінити симптоми захворювання за шкалою mMRC або CAT і визначити, чи стосується пацієнт до лівої сторони квадрата - «менше симптомів» (ступінь 0-1 по mMRC або <10 баллов по CAT) или к правой стороне – «больше симптомов» (степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT). Затем следует оценить риск обострений, чтобы определить, относится ли пациент к нижней части квадрата «низкий риск» или к верхней части – «высокий риск». Это можно сделать одним из двух методов: 1) использовать спирометрию для определения степени тяжести ограничения скорости воздушного потока согласно классификации GOLD (классы GOLD 1 и GOLD 2 указывают на низкий риск обострений, а GOLD 3 и GOLD 4 – на высокий риск); 2) определить количество обострений, которые были у пациента за предшествующие 12 месяцев (0 или 1 без госпитализации указывают на низкий риск обострений, 2 и более или более 1 с госпитализацией – на высокий риск). У некоторых пациентов уровни риска, оцененные по этим двум методикам, не совпадают; в таком случае уровень риска следует определять методом, указывающим на высокий риск обострений.
Немедикаментозне лікування передбачає обов'язковий відмова від куріння, проведення легеневої реабілітації (для пацієнтів груп B, C і D), підвищення рівня фізичної активності та проведення вакцинації проти грипу і пневмококової інфекції. Крім того, застосовують оксигенотерапію і вентиляційну підтримку, а також хірургічні методи лікування (операції по зменшенню обсягу легких і буллектомія у пацієнтів з переважно верхнедолевой емфіземою легенів і зниженою переносимістю фізичного навантаження) при наявності показань.
Таблиця 3. Фармакотерапія стабільної ХОЗЛ
Примітка. КДАХ - короткодіючий антихолинергический препарат, КДБА - короткодіючий бета 2-агоніст, ДДАХ - длітельнодействующіе антіхолінергіческій препарат, ДДБА - длітельнодействующіе бета 2-агоніст, ІГКС - інгаляційні глюкокортикоїди, ФДЕ - фосфодіестерази;
* -препарати в даному стовпці можуть бути використані самі по собі або в комбінації з іншими препаратами першого або другого стовпчиків.
Відповідно до нової редакції GOLD фармакотерапія ХОЗЛ направлена головним чином на зменшення вираженості симптоматики, зниження частоти і тяжкості загострень, підвищення статусу здоров'я і переносимості фізичного навантаження.
Кафедра військово-польової терапії ВМедФ в УО "БДМУ", ДУ "432 ГВКМЦ"