Біохімічні маркери в діагностиці та оцінці ОКС
- Біохімічні маркери міокардіального некрозу
- натрийуретические пептиди
- Біохімічні маркери запалення
- Біохімічні маркери ішемії
- Біомаркери некрозу міокарда слід вимірювати у всіх пацієнтів з клінічною картиною, характерною для ОКС.
- При підозрі на ІМ клінічну картину (історія хвороби, фізичний огляд) і дані ЕКГ слід оцінювати в поєднанні зі значеннями біомаркерів.
- Кардіальний тропонин є кращим маркером при діагностиці ІМ. Якщо його вимір неможливо, прийнятна альтернатива - вимір КК МВ.
- Кров для тестування слід збирати під час вступу пацієнта в лікарню. Час подальшого серійного збору зразків залежить від клінічних обставин. У більшості випадків кров слід збирати під час вступу і через 6-9 годин.
- При наявності в історії хвороби даних, що підтверджують ОКС, такі відхилення говорять про некроз міокарда, характерному для ІМ, якщо:
- Максимальна концентрація кардіального тропоніну, що перевищує 99 перцентиль, виявляється щонайменше в одному випадку протягом першої доби після клінічного прояву ОКС.
- Максимальна концентрація КК МВ перевищує 99 перцентиль в 2-х послідовних зразках.
- У пацієнтів, що надходять в межах 6 годин після появи симптомів, можливо вимір раннього маркера некрозу міокарда в доповнення до кардіального тропоніну. Найбільш вивчений маркер для цієї мети - міоглобін.
- Питання специфічності серцевих тропонінів не слід пов'язувати з питанням про механізм пошкодження (наприклад, ІМ або міокардит).
- Загальну КК, активність КФК МВ, АСТ, ЛДГ, ГБДГ не рекомендується вимірювати як біомаркери при діагностиці ІМ.
Рекомендації по використанню біохімічних маркерів для стратифікації ризику
- Серед пацієнтів з підозрою на ОКС слід проводити ранню стратифікацію ризику на підставі комплексної оцінки симптомів, клінічного обстеження, даних ЕКГ і результатів вимірювання біомаркерів.
- Кардіальний тропонин є кращим маркером при стратифікації ризику і його, по можливості, слід вимірювати у всіх пацієнтів з підозрою на ОКС. У пацієнтів з клінічною картиною характерною для ОКС максимальну (пікову) концентрацію, яка перевищує 99 перцентиль, слід розглядати як вказівку на підвищений ризик смерті і повторного ішемічного події.
- Кров для тестування слід збирати під час вступу пацієнта в лікарню. Час збору наступних серійних зразків залежить від клінічних обставин. У більшості випадків кров слід збирати при госпіталізації і через 6-9 годин.
Маркери пошкодження міокарда
В даний час вважається доведеним, що причиною розвивається інфаркту міокарда (ІМ) в більш ніж 80% випадків виступає тромбоз коронарної артерії, що виникає, як правило, на місці атеросклеротичної бляшки з ушкодженою поверхнею. У міру загибелі кардіоміоцити вивільняють в кровотік величезна кількість біологічно активних речовин, в тому числі внутрішньоклітинні ферменти, включаючи АСТ, КК, ЛДГ, а також ряд специфічних білків, таких як міоглобін, тропоніни Ті I. Визначення деяких з них використовується в клінічній практиці в якості маркерів пошкодження міокарда (міокардіальних маркерів).
Біомаркери некрозу міокарда
Роль міокардіальних маркерів в діагностиці інфаркту міокарда
Серед пацієнтів поступають в лікарню з болями в серці, тільки у 10-15% є ІМ. Необхідність діагностики ІМ в ранні терміни продиктована тим, що тромболітична терапія в перші 2-6 годин знижує ранню смертність у хворих в середньому на 30%; терапія, розпочата через 7-12 годин, - лише на 13%; терапія, розпочата через 13-24 години, - не знижує рівня смертності. У 30% випадків ІМ зміни на ЕКГ можуть бути відсутніми або бути недостатньо специфічними для постановки діагнозу. Саме в цих, важких для діагностики випадках, визначення в крові міокардіальних маркерів підтвердити або спростувати діагноз ІМ.
Клінічні рекомендації однозначно вказують на те, що дослідження активності АСТ, КК, КК-МВ, ЛДГ і її ізоферментовне должниіспользоваться для діагностики ІМ.
Зміни міокардіальних маркерів при інших захворюваннях
Підвищення активності КК у крові не виступає специфічним для ІМ. В окремих випадках КК підвищена при міокардитах, міокардіодистрофії. Значне підвищення може спостерігатися при травматичних ушкодженнях скелетної мускулатури і захворюваннях м'язової системи. Так, при прогресуючої м'язової дистрофії активність КК може збільшуватися в 50 разів. Висока активність КК спостерігається при самих різних порушеннях ЦНС: шизофренії, маніакально-депресивний психоз, синдромах, що викликаються психотропними ліками. Активність КК підвищується при гіпотиреозі, а також при наявності різних пухлин. Підвищення концентрації міоглобіну спостерігається при пошкодженні скелетних м'язів, тому що міститься в них в значній кількості, а також при термічних опіках, вторинної токсичної миоглобинурии. Некоронарогенні захворювання серцевого м'яза (міокардит, травма, кардіоверсія), септичний шок можуть супроводжуватися підвищенням рівня тропоніну Т, проте динаміка зміни, характерна для ІМ, відсутня.
Біохімічні маркери ушкодження міокарда
При ОКС без підйомів сегмента ST cердечние тропоніни Т і I, як маркери некрозу міокарда, через їх більшої специфічності і надійності краще традиційно визначаються КФК і її МВ-форми. Підвищений рівень тропонінів Т або I відображає некроз клітин міокарда. При наявності інших ознак ішемії міокарда (загрудинний біль, зміни сегмента ST) таке підвищення слід називати ІМ.
Визначення тропонінів дозволяє виявити пошкодження міокарда приблизно у третини хворих, які не мають підвищення МВ-КФК.
Для виявлення або виключення пошкодження міокарда необхідні повторні взяття крові та вимірювання протягом 6-12 годин після надходження і після будь-якого епізоду сильного болю в грудній клітці. Зміна змісту різних маркерів некрозу міокарда в часі по відношенню до больового приступу представлено на рис. 1. Міоглобін є відносно раннім маркером, тоді як підвищення МВ-КФК і тропоніну з'являється пізніше. Тропоніни можуть залишатися підвищеними протягом 1-2 тижнів, що ускладнює діагностику повторного некрозу у хворих з недавнім ІМ.
Біохімічні маркери некрозу міокарда і зміни їх змісту в крові після больового нападу
А - раннє вивільнення міоглобіну або ізоформ МВ-фракції КФК
В - серцевий тропонін після «класичного» гострого ІМ
З - МВ-фракція КФК після гострого ІМ
D - серцевий тропонін після мікроінфаркту
Переваги визначення NT-pro BNP перед BNP
Діагностична цінність визначення уровеня NT-proBNP
- Високоспецифічного маркер наявності і ступеня тяжкості миокардиальной дисфункції;
- Надійний предиктор прогнозу при серцевій недостатності;
- Прогностичний критерій ступеня вираженості патологічного ремоделювання серця після інфаркту міокарда;
- Може використовуватися для моніторингу лікувального ефекту при терапії інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ).
- Розробка індивідуального курсу реабілітації після гострого інфаркту міокарда;
- Спостереження за пацієнтами зі стенокардією (паралельне визначення тропоніну);
- Передопераційний моніторинг;
- Рання діагностика серцевої недостатності у хворих на цукровий діабет і захворюваннями щитовидної залози;
- Ідентифікація Кардіотоксичність препаратів (онкологія, психіатрія);
- Використання в гінекологічної, акушерській практиці.
Моніторинг та лікування пацієнтів c серцевою недостатністю (СН) під контролем уровняNT-proBNP
Вимірювання NT-pro BNP рекомендується для первинного скринінгу пацієнтів із задишкою і підозрою на СН до ЕхоКГ обстеження, але не замінює його для діагнозу і оцінки стану. Однак NТ - pro BNP не може бути єдиним дослідженням, а повинен трактуватися з урахуванням клінічної картини. Скринінг з використанням NТ-pro BNP показаний у пацієнтів з високим ризиком СН, викликаної ІХС, ЕКГ Q-waves, або блокадою лівої ніжки пучка Гіссен.
Вимірювання натрійуретичний пептид - «золотий стандарт» для моніторингу і контролю лікування, воно полегшує оптимальне використання стандартної терапії і зменшує кількість несприятливих клінічних результатів.
Цільова терапія СН спрямована на 30% -ве зниження рівня NТ-pro BNP. При відсутності інцііального рівня, мета терапії - рівень NТ- pro BNP нижче 400 пг / мл. При нормальному відповіді на лікування вимір NТ-pro BNP повинно проводитися у пацієнтів з ХСН з інтервалом в 3 місяці. Коли клінічні ознаки і / або тільки рівень NТ-pro BNP (підвищення більш ніж на 30%) вказують на декомпенсацію, потрібне коригування терапії і подальше повторне вимірювання NТ-pro BNP з інтервалом 1-2 тижні. Пацієнти, у яких не відбулося зниження рівня NТ-pro BNP на 30% під час терапії мають високий ризик повернення СН або смерті. Рівень NТ-pro BNP близько 5000 пг / мл - прогностичний ознака смертності протягом 76 днів, при рівні близько 1000 пг / мл - протягом року.
NТ -proBNP при захворюваннях клапанного апарату серця
Концентрація NT-pro BNP підвищена у пацієнтів з ураженнями клапанів серця: збільшення рівня відображає тяжкість захворювання і симптоматичний статус. Рівень NT-pro BNPуменьшается після пересадки клапанів у пацієнтів з аортальним стенозом і після успішної вальвулопластікі у пацієнтів з мітральнимстенозом. NТ-pro BNP забезпечує прогностичну інформацію для виживання у пацієнтів з аортальним стенозом і аортальною регургітацією.
NТ-proBNP при гострої легеневої емболії і ПЛГ
Оскільки рівні ВNР і NТ-pro BNP підвищені не тільки при дисфункції ЛШ. але також при ізольованій гострої або хронічної перевантаження ПШ, вони можуть Вважається біомаркерами «кардіоваскулярної задишки», але тільки як індикатор застійної серцевої недостатності. Рівень натрійуретичний пептид тісно корелює з показниками ЕКГ і гемодинаміки і перевантаження ПШ.
Оцінка рівня ВNР і NТ-pro BNP включена в прогностичну оцінку пацієнтів з тромбоемболією ЛА і ПЛГ: Підвищені рівні пептидів при ПЛГ і ТЕЛА - маркери збільшується летальності. Низький рівень вказує на сприятливий прогноз.
NТ-proBNP і ЕКГ (структура серця і кореляція з функцією)
Рівень NТ-pro BNP корелює з ЕХКГ знахідками: порушенням LVEF, вираженої діастолічної дисфункцією, об'ємом ПЖ і тиском перенавантаження і поразкою клапанного апарату. Рівень NТ-pro BNP у межах «норми» має високу негативний предсказательное значення для виключення систолічної дисфункції і контролює важку диастолическую дисфункцію. Спільне використання вимірювання рівня NТ-pro BNP і ЕхоКГ має прийматися в розрахунок при низькому клінічному ризик, асоційоване з нормальним рівнем NТ-pro BNP.
NТ-proBNP в педіатрії при вроджених серцевих захворюваннях
У здорових дітей рівень NТ-pro BNP підвищений при народженні, зменшуючись в перші дні життя і залишається відносно стабільним або злегка знижується протягом дитинства і дорослішання. У дітей із захворюваннями серця рівень NТ-pro BNP підвищений і корелює з тяжкістю захворювання. Маркер NТ-pro BNP може використовуватися для ідентифікації дітей і підлітків з ознаками або симптомами захворювань серця, а також для диференціювання між серцевої або несерцевих етіологією. Рівень NТ-pro BNP прогнозує результат у дітей і підлітків із хронічною ДКМП і у дітей, що піддаються операції з приводу уроджених серцевих захворювань.
NT-proBNP і групи високого ризику: діабет і гіпертонія
Рівень NT-pro BNP збільшується з розвитком гіпертензії, серцевої дисфункції або ураження нирок і може використовуватися при скринінгу порушень функції ЛШ при діабеті для передбачення «мовчить» ішемії міокарда, кардіоваскулярних випадків і смертності у даних пацієнтів. Циркулює рівень пептидів відображає структуру і функцію серця у пацієнтів з АГ і допомагає передбачити захворюваність і смертність, пов'язану з гіпертонією.