Н епосредственная завдання Національного проекту «Здоров'я» - підняти українське охорону здоров'я, зробити його прийнятним для народу. Декларовані цілі - зменшити захворюваність, смертність, інвалідизацію, збільшити народжуваність, середню тривалість життя шляхом модернізації охорони здоров'я. Але будь-яка галузь, в тому числі і наша, ефективно працює лише тоді, коли ефективно і злагоджено функціонують усі ланки цього єдиного механізму. Тобто кожен повинен плідно займатися своєю справою, тут немає і не може бути ніяких пріоритетів. Ось чому мене і моїх колег вражають способи вирішення основних завдань, що стоять перед нами.
Зробити так, щоб наші люди хворіли менше, виявляється, на думку наших чиновників, - не проблема! Потрібно зробити медичну допомогу. малодоступною. Шляхом централізації охорони здоров'я на українських територіях, скорочення лікарських ставок, видавлювання вузьких фахівців, скорочення і закриття відділень, введення талонної системи, системи попереднього запису, формування черг на планову госпіталізацію, черг на прийом до лікаря, стимулювання звернення громадян в платні медичні центри, до знахарів , ворожок. Знайоме вам, чи не так? Можна ввести подушного фінансування, коли звернення до вузького спеціаліста можливо тільки через сімейного лікаря або дільничного терапевта і т.д. Іншими словами, чим більше утруднений шлях пацієнта до лікаря, тим менше відвідувань, тим менше число випадків потрапить в статистику. Давайте уявимо собі село з населенням в 10 чоловік і щоб до найближчого лікаря було 200 км. За українськими мірками - дрібниці. Так ось, що реєструється захворюваність в цьому селі протягом року дорівнюватиме нулю. Перетворимо всю українську провінцію в мережу таких ось сіл, і цифри захворюваності приємно здивують. У тому числі і весь світ.
Зробити і це, виявляється, елементарно. Бюро МСЕ працює за квотами, що видаються згори. Це зрозуміло, тому що кожна група інвалідності повинна бути фінансово підтверджена. Ми зменшуємо кількість квот, наприклад на 50%, посилюємо показання до виходу на інвалідність, і через рік можна сміливо доповідати Президенту України про те, що внаслідок проведеного Національного проекту «Здоров'я» кількість інвалідів вУкаіни зменшилася вдвічі.
Крім «поліпшення доступності та якості» медичної допомоги запропоновано посилити систему медико-санітарної освіти населення та організацію пропаганди здорового способу життя. Але для цього потрібно, щоб зерна санітарної освіти потрапили на благодатний грунт. У нас сформований так званий середній клас? ВУкаіни ліквідовано ганебне поняття «працює жебрак»? Як багато в країні вільних людей, матеріально забезпечених, упевнених в своєму майбутньому, в майбутньому своїх дітей, зацікавлених в збереженні свого здоров'я? За минулі 10 років вУкаіни був тільки завершений переділ сфер впливу між окремими правлячими кланами і створений чиновницький рай. Інших перемог не бачу. Тому цифри смертності навіть не думають знижуватися. А маніпулювати зі статистичними недостовірними річними коливаннями цифр смертності просто несерйозно.
Здоров'я кожної конкретної людини не цікавить систему ОМС - таке моє переконання. Поняття «реальний хворий» в ОМС замінено поняттям «хворий середньостатистичний», який в хірургічному відділенні районної лікарні, наприклад, повинен пролежати в середньому не більше 8-10 днів, не частіше одного разу на рік і на його лікування має бути витрачено не більше 68 руб. на добу. «Кожному лікарю - по бухгалтеру!» - дарую це гасло Мінздоровсоцрозвитку. Тривале лікування окремих важких хворих повинно бути компенсовано за рахунок скорочення термінів лікування інших пацієнтів, бо не оплачується ОМС. Система ОМС залишає вУкаіни видимість безкоштовного лікування, прописаного Конституцією РФ, надає пацієнтові якийсь сурогат зі списку медичних послуг, гарантованих державою в порядку загальної черги. Лікування в стаціонарі - тільки по мінімуму за рахунок держави, амбулаторне лікування - це лікування за свій рахунок. Саме тому стаціонарна допомога оголошена «пережитком проклятого» соціалістичного минулого і підлягає часткового знищення до встановлених федеральних нормативів.
Давно хочеться задати питання, а яку роль виконують в ОМС страхові медичні компанії? СМК - це приватні структури, які безпосередньо здійснюють страхування медичних послуг. В системі ОМС є дві основні функції. Перша - посередницька. СМК розподіляють грошові потоки з ТФОМС в ЛПУ за «частку малу». І настільки ця частка мала, що на ринку страхування медичних послуг йде жорстка конкурентна боротьба. Перемагає та страхова компанія, яка має більший адміністративний ресурс. Друга функція СМК - контролююча. Контроль за «якістю» лікування зводиться до контролю за якістю оформлення медичної документації, а якщо бути більш точним - це інструмент для вилучення частини грошей, зароблених ЛПУ, у вигляді штрафних санкцій. Функції СМК - функції паразитів. Беручи участь в реформуванні (точніше, в розвалі) муніципального охорони здоров'я, представники страхового бізнесу забувають основний закон паразитології: «Із загибеллю господаря відбувається загибель паразита». Чи не буде муніципального охорони здоров'я, відпаде потреба в СМК. У платну медицину посередники не потрібні.
Держава скорочує незатребувані ліжка, але для приведення ліжкового фонду у відповідність з федеральними нормативами цього мало. А чи можна затребувані ліжка зробити незатребуваними? Чи не можна, а потрібно! Для кожного відділення лікарні зверху спускається план роботи на рік. З планів роботи відділень складається фінансовий план лікарні в цілому. Приклад: за планом хірургічне відділення МУЗ «Красавінская районна лікарня № 1» за рік на 18 ліжках повинні пролікувати 570 осіб при середньому перебуванні хворого на ліжку 10 днів. Це те ж саме кількість хворих, яких раніше, до скорочень, відділення пролечиваться на 30 ліжках. Від скорочень відділень кількість хворих не зменшується. Тому організатори охорони здоров'я змушують працювати вже скорочені відділення більш інтенсивно, зменшуючи показник середнього перебування хворого на ліжку на одиниці, при цьому план на пролікованих хворих збільшується в арифметичній прогресії. На практиці, 10 ліжко-днів для хірургічного відділення районної лікарні означають, що відділення захлинається в потоці реальних, а не «середньостатистичних» хворих, персонал збивається з ніг, частина хворих відверто не доліковується, розгортаються нелегальні приставні ліжка, а план, якщо виконується, то з трудом. Невиконання плану на пролікованих хворих означає, що відділення не запрацювало собі грошей на зарплату і підлягає скороченню. При показнику 9 ліжко-днів і нижче план стає космічним і нездійсненним при будь-якій кількості ліжок.
Фокус в тому, що організатори охорони здоров'я, скорочуючи ліжкову мережу, задають залишилися ліжок такий режим роботи, що чисто фізично такий план ці ліжка виконати не можуть. Уявімо, що станеться, якщо двигуну автомобіля «ВАЗ-2106» задати режим роботи гоночного автомобіля «феррарі». Найжахливіше те, що робиться це свідомо, навмисно, що в результаті подібного планування відділення і лікарні свідомо потрапляють у фінансову яму, а організатори охорони здоров'я при цьому отримують «наукове» обґрунтування подальшого скорочення ліжок.
А тепер пропоную згадати про знаменитих зурабовскіх 5 ліжко-днях, на які він хотів посадити все охорону здоров'я, і засумувати. Не оцінили цю геніальну ідею! Способів посадити лікарню в фінансову яму багато. Якщо закон про доплати до МРОТ не профінансував, а необхідність доплат працівникам до мінімуму покладається на внутрішні резерви лікарні, яких немає, лікарня у фінансовій ямі. Якщо лікар у відділенні один і на період трудового відпустки йому заміни немає, відділення на період відпустки закривається, і план на пролікованих хворих потрібно виконати за 10,5 місяця. А якщо лікар поїхав на чергову навчання, то план повинен бути виконаний за 9,5 місяці. Прогноз подальшого передбачуваний. Світова фінансова криза все спростив. Наприклад, наш Департамент охорони здоров'я змушений просто оголосити, що знижений муніципальне замовлення, і в лікарнях летять ліжка, штати, персонал, зарплата без жодного пояснення причин.
Яка якість? В охороні здоров'я на скорочених ліжках влаштована погоня за кількістю, і на цьому тлі заяви керівників держави про необхідність підвищення якості медичного обслуговування здаються повним маренням. Не може відділення лікарні якісно працювати в режимі: «План виконаємо будь-яку ціну!» Покажіть мені хоч один якісний параметр планування охорони здоров'я. Хоча б один! Але прошу не плутати з методами контролю за так званою якістю.
В охороні здоров'я повинна бути профілактична спрямованість. Але як це виражається в системі ОМС? Лікар працює, отримуючи зарплату за обсягами. Принцип: «скільки прийняв - стільки отримав, але не вище норми, встановленої муніципальним замовленням». Тому в системі ОМС лікар зацікавлений в зростанні захворюваності. Яка профілактика?
Держава стверджує, що в країні дуже високий рівень госпіталізацій, що 30-40% всіх госпіталізованих хворих не потребують госпіталізації. Чи так це?
Держава сама стверджує обсяги госпіталізації у вигляді так званого муніципального замовлення. Ці обсяги закладаються в річний план роботи кожного муніципального установи охорони здоров'я, а кожен завідувач відділенням зобов'язаний на 100% виконати річний план на пролікованих хворих. А далі виходить анекдот.
Держава садить все охорону здоров'я на обсяги, які сама ж і визначає, і тут же йдуть фарисейські твердження, що ці обсяги будуть надмірними, що потрібно шукати шляхи для їх зменшення, тобто для подальшого скорочення ліжковою мережі і розгону вузьких фахівців і персоналу. Один із запропонованих шляхів - організація у всіх лікарнях приймально-діагностичних відділень, де надійшли хворі протягом 6-12 годин (?!) Проходять повне обстеження, за підсумками якого буде прийматися рішення про тактику подальшого лікування. Проблема в тому, що діагностичні ліжка не фінансуються ні ОМС, ні бюджетом, вони взагалі висять в повітрі. Думка обслужити 30-40% пацієнтів за рахунок внутрішніх резервів лікарні, яких немає, дуже здорова. На цю тему великий український народ стверджує, що на халяву і оцет солодкий.
Існує думка, що система ОМС врятувала вітчизняну охорону здоров'я в 90-і роки. Нісенітниця! Вітчизняна охорона здоров'я врятували кадри. І навіть зараз, якщо десь щось в муніципальному охороні здоров'я (а особливо на периферії) ще працює, то це працює не система ОМС, це допрацьовують свій термін кадри, що залишилися в охороні здоров'я з радянських часів. І коли ці люди підуть, Національний проект «Здоров'я» тут же видасть гучний непристойний звук, що нагадує фальшиво зіграну на піонерському горні джазову композицію.
Парадокс в тому, що навіть не намагаючись щось зберегти, держава в рамках оптимізації роботи ліжковою мережі фактично видавлює свої кадри з муніципального охорони здоров'я. І прошу зауважити, що робить це в умовах практично нульової ротації кадрів. Як закрити 30-ліжковий хірургічне відділення? Його потрібно зробити 10-ліжковий. В цьому випадку відділення стає неоперірующім, скорочуються штати, в тому числі вилітають на вулицю члени операційної бригади. У завідувача відділенням залишається 0,5 ставки, припиняється пільговий хірургічний стаж, і лікар вішає на дверях відділення великий амбарний замок. Якщо держава огульно скорочує ліжкову мережу, то хоча б збережіть персонал, введіть в планування охорони здоров'я якісні параметри, перегляньте штатні нормативи, які не переглядалися з 1976 р Але навіть на це у реформаторів не вистачає розуму!
Оптимізація роботи ліжковою мережі в проведеному вигляді закладає під муніципальне охорону здоров'я велику бомбу. Вузькі фахівці - це унікальний інструмент, вони з пустого місця не беруться. Якщо молода людина закінчив медінститут, пройшов інтернатуру по хірургії, то це не означає, що він став хірургом. Його мінімум років 10 треба готувати на робочому місці. А на яких робочих місцях держава збирається готувати молоді кадри, якщо навіть у основного лікарського складу в ході оптимізації урізається все? Ми побудуємо медичні центри, ми забезпечимо їх сучасною апаратурою! А де ви в майбутньому візьмете кваліфіковані кадри, панове хвальки?
Останні соціологічні опитування свідчать, що, незважаючи на великі грошові вливання, охорону здоров'я краще не стало. Чому? А грошей можна витрачати ще більше, але особисто я ні разу не бачив жодної ефективно працюючої «годівниці».
Держава оснащує лікарні діагностичним і лікувальним обладнанням. Це правда і це чудово, але. А хіба у нас апаратура здійснює діагностичний і лікувальний процес? Людей лікують люди, а ось про них депутати думають чим завгодно, але тільки не головою. Наскільки ефективно буде працювати новий сучасний фіброгастроскоп, якщо лікар, якому набридло підробляти на ФГДС-дослідженнях щодо суміщення за 250 руб. в місяць, відмовився від цієї підробки? Наскільки якісно буде виконувати оперативні посібники великий операційний набір, якщо з лікарні пішов останній хірург? Як зручно буде лежати породіллі на новому гінекологічному кріслі, якщо в рамках оптимізації пологове відділення закрите?
Завдання, де взяти грошей на створення в лікарнях 30-процентного стимулюючого фонду оплати праці з успіхом вирішує проведена оптимізація роботи ліжковою мережі. Кожну третю санітарку і частина середнього медперсоналу викидаємо на вулицю, перерозподіляємо обов'язки між уцілілими працівниками. Частина середнього медперсоналу і лікарів садимо на 0,75 ставки. Закриваємо окремі відділення, іншим відділенням урізуємо ліжковий фонд. Для забезпечення «доступності медичної допомоги» скороченим відділенням скорочуємо середнє перебування хворого на ліжку. Причому для окремих відділень план роботи стає свідомо нездійсненним, тобто відділення сідають на гіпероб'еми, що означає, що не бачити персоналу цих відділень стимулюючої надбавки як своїх вух. Дуже легко і просто відповідати на відфільтровані придворними підлабузниками питання.
Моє питання з іншої опери. Зарплата санітарки з урахуванням доплати до МРОТ 4300 руб. в місяць, зарплата медсестри трохи більше. Я особисто важко назвати хоча б одне цивілізовану державу в світі, де зарплата одного працюючого може бути менше, ніж середня пенсія по старості. Так чи багато заощадили на скорочених санітарка, панове, наші урядовці?
Планування охорони здоров'я носить відверто деструктивний характер, не відповідає основним цілям і завданням, які стоять перед охороною здоров'я, навмисне ставить ЛПУ на межу фінансового краху, робить охорону здоров'я неефективним, малодоступним, сверхбюрократізірованним. Найближча перспектива - дезорганізація і необоротна деградація галузі, більш виражена на периферії, і кадрова криза.
Всіх вузьких фахівців цієї лікарні можна назвати словом «останній». Останній лікар-інфекціоніст - 0,75 ставки, останній окуліст - 0,5 ставки, останній невролог - 0,5 ставки, останній акушер-гінеколог - 0,75 ставки, останній лікар-рентгенолог - 0,75 ставки, останній завідувач Оксу ( колишній педіатр стаціонару) - 0,75 ставки, останній хірург лікарні - в найближчому майбутньому ставочка на двох робочих місцях. Нуль з коми і наступними цифрами означає, що в майбутньому жоден лікар на це місце вже не прийде. МУЗ «Красавінская районна лікарня № 1» - це маленька реальна трагедія серед великих абстрактних звершень і справ.
Реформа в охороні здоров'я - невичерпна тема. Про методи управління охороною здоров'я, про програму ОНЛС, про досягнення первинної ланки, про «зурабовскіх перемоги», про тотальну вакцинацію, про кругообіг паперів в охороні здоров'я, про моніторингах теж слід поговорити.