Коли передбачувана дата пологів жінки приходить, а ознак готовності жіночого організму до пологів як не було, так і немає, багато хто задається питанням, який же максимальний термін вагітності можливий.
Також дуже важливим є питання, як визначити справжнє переношування, які наслідки запізнілих пологів можуть бути для матері і плоду. І тут абсолютно неприйнятні вислови на кшталт: «хронічної вагітності не буває, народиш - куди ти подінешся».
Переношування називають патологічне явище, при якому з'являється із запізненням або зовсім не з'являється родова діяльність після закінчення терміну вагітності. При виникненні запізнілою родової діяльності часто констатуються її різні аномалії (наприклад, слабкість і дискоординація) і порушення скоротливої готовності матки.
Дане явище є досить серйозною проблемою в акушерстві та зустрічається в 4% випадків. У зв'язку з високою ймовірністю порушень процесу пологів при запізнілою родової діяльності збільшується число оперативних втручань. Збільшується ризик ускладнень у породіллі під час пологів і після них. Збільшується ризик порушення внутрішньоутробного розвитку дитини і навіть його загибелі.
Який термін вагітності в днях і тижнях вважається максимальним
Термін вагітності, а з ним і дату пологів, визначають кількома способами. Можна вважати по першого дня останньої менструації, за датою зачаття, за розмірами матки при першій явці до лікаря і на першому УЗД, за датою першого ворушіння крихти.
Найвірогіднішим способом підрахунку дати пологів є підрахунок по першому дню останніх «критичних днів». Від їх першого дня відраховують три місяці тому і додають 7 днів. Це і буде приблизна дата появи малюка на світ при нормальній тривалості виношування дитини 280 днів.
Незважаючи на те, що під час самої менструації ні про яке заплідненні не може йти й мови, розрахунки ведуться так, що вагітність триває 280 днів і плюс-мінус два тижні. Таким чином, виходить, що вагітність протікає 40 тижнів, а пологи в 38 тижнів не можна назвати передчасними, також як і пологи в 42 тижні - пізніми.
В акушерстві виділяють два поняття перенашивания - справжнє і уявне переношування.
Перший варіант підтверджується при продовженні вагітності понад 14 днів після розрахованої дати появи малюка на світ (тобто, має місце тривалість вагітності 294 дня і більше) і при народженні малюка з ознаками перезрілість.
У цьому випадку обов'язково має місце розвиток патологічних порушень в структурі плаценти (жирове переродження, множинні петрифікати - відкладення солей кальцію в плаценті).
Остаточний висновок можна дати після огляду новонародженого і дослідження посліду.
Інший варіант - це уявне переношування. Ще його називають пролонгованої вагітністю. В цьому випадку вагітність характеризується подовженим терміном її течії для фізіологічного дозрівання дитини. Завершується така вагітність в 294 дня або пізніше появою на світ зрілого малюка без будь-яких ускладнень.
В процесі обстеження вагітної з підозрою на переношування важливо виключити хронологічне переношування (невірно розрахований термін вагітності і пологів).
Тут швидше доводиться говорити про фактори ризику розвитку запізнілою родової діяльності.
Розглянемо ці ризики з боку материнського організму і з боку дитинку.
Фактори ризику з боку материнського організму:
- порушення в стані репродуктивного здоров'я вагітної. Такими порушеннями можуть бути запальні захворювання статевої системи, що призводять до ендокринних порушень і змін в нервово-м'язової системи матки, аборти в анамнезі, інфантилізм материнського організму, нерегулярність менструального циклу;
- вік жінки, вперше готується до материнства, старше 35 років;
- супутні вагітності патології матері. Це можуть бути обмінні захворювання, ендокринна патологія, патологія внутрішніх органів, гестози та токсикози, психічні потрясіння;
- малорухливий спосіб життя під час вагітності, особливо на її завершальних етапах;
- спадкова схильність. Часто відзначається закономірність повторних випадків переношування вагітності в родині, де у найближчих родичів вже були пізні пологи.
Можливі причини з боку плода:
- часто до подовження терміну вагітності ведуть причини, що викликали уповільнений розвиток плода. У цьому випадку таке явище, як продовження термінів вагітності, можна вважати пристосувальним механізмом, який сприяє дозріванню плоду;
- великий плід вагою понад 4000 р Великий малюк часто не може опуститися до входу в малий таз. Це заважає належному розкриття і підготовки маточного зіва до пологів;
- з тієї ж причини - неможливість опуститися в малий таз - поперечне або тазове передлежання дитини також сприяє збільшенню терміну вагітності;
- незріла імунна система малюка внаслідок нестачі поживних речовин.
Обстеження, які можуть підтвердити, що термін вагітності перевищено
Діагностика переношеної вагітності утруднена, так як клінічні прояви даної патології стерті.
Спочатку ще раз перераховується термін вагітності і перевіряється передбачувана дата появи малюка на світ. Визначаються фактори ризику переношування. Потім проводиться більш ретельне акушерське обстеження.
Про способи визначення термінів і дат вже говорилося вище. Перейдемо відразу до акушерському обстеженню.
Дані огляду, що говорять на користь переношеної вагітності:
- втрата ваги майбутньої матусі на 800-1000 г за тиждень (іноді і більше) після 41 тижнів, спільно з появою ознак зниження пружності шкіри;
- зменшення розмірів окружності живота на 5-10 см після 290-го дня вагітності;
- висота стояння дна матки припиняє рости або зменшується;
- зменшується рухливість плода внаслідок маловоддя. Жінка відчуває ворушіння рідше. Причому, ці ворушіння НЕ інтенсивні, а мляві, «ліниві»;
Піхвові дослідження дозволяє визначити, що:
- шийка матки не підготовлена до пологів (шийка довга, не еластична, цервікальний канал щільно закритий);
- кістки голови малюка щільні, кісткові шви і джерельця промацати неможливо.
Акушери-гінекологи регулярно прослуховують акушерським стетоскопом серцеві тони малюка. При переношуванні змінюється характер тонів серця крихти - змінюється їх милозвучність, частота серцевих скорочень, ритмічність. Втім, ці зміни не є специфічними для перенашивания, а в більшій мірі свідчать про кисневому голодуванні крихти.
Гінеколог, який спостерігає вагітність, після проведення вищеописаного обстеження при сороканедельном терміні вагітності рекомендує госпіталізацію в пологовий будинок. Мета госпіталізації - уточнення акушерського статусу майбутньої матусі і стану дитинку. Спеціалізований стаціонар має більш широкі можливості детального, глибокого обстеження майбутніх матусь, тому боятися і уникати госпіталізації не варто.
Інструментальні методи обстеження вагітної в стаціонарі використовуються для визначення функціонального стану фетоплацентарної системи, для визначення подальшої тактики ведення вагітної і для вибору методу розродження в даному конкретному випадку.
кардіотокографія плода
Кардіотокографія плода (КТГ) дозволяє виявити зміни в стані серцево-судинної системи плода. Головним чином, даний метод дозволяє визначити наявність кисневого голодування малюка (гіпоксію) .Такі показники, як відсутність реактивності серцево-судинної системи малюка на його руху (нестрессовий тест) або маткові скорочення (стресовий тест), хоч і не є специфічними для тривалої вагітності, але свідчать про те, що у плода не все гаразд.
Виявляються вони монотонністю ритму серця, почастішанням серцебиття понад 150 ударів в хвилину або зменшенням їх частоти менше 110 ударів в хвилину. При виявленні таких змін вичікувальна тактика не застосовується, потрібно застосовувати термінових заходів для порятунку дитини.
амниоскопия
Амниоскопия - це процедура огляду нижнього полюса плодового яйця, яка проводиться тільки в умовах стаціонару. Дане обстеження допоможе при переношуванні:
- визначити маловоддя (зменшення обсягу навколоплідних вод);
- знайти домішки меконію (первородного калу) в амніотичної рідини. При переношуванні амніотична рідина домішками меконію забарвлюється в зелений колір. Зелені навколоплідні води - один з головних ознак гіпоксії малюка;
- визначити відсутність суспензії пластівців первородного мастила в навколоплідних водах.
Ультразвукове дослідження.
УЗД дозволяє визначити обсяг навколоплідних вод, в тому числі в динаміці. Науково доведено, що максимальна кількість амниотических вод спостерігають при терміні 38 тижнів. Надалі їх обсяг швидко зменшується. У літературі приводять середні цифри зменшення обсягу навколоплідної рідини на 145-150 мл за тиждень. У підсумку, до 43-ій тижні скорочення становить 244 мл.
Скорочення обсягу амніотичної рідини розглядають як закономірний процес порушення функції плаценти через її старіння при переношуванні.
Також при переношуванні на УЗД виявляються так звані ехопозітівние зміни амниотических вод за рахунок вмісту в них мекония, епітелію плода. Ехопозітівние ознаки говорять про те, що води вже не прозорі.
При цьому УЗД може показати зменшення товщини плаценти, виявити її структурні зміни (неоднорідність, кісти, переродження, петрифікати).
На користь перевищення термінів говорять дані УЗД, що розміри дитинку великі, але в динаміці немає їх наростання, кістки черепа товщають, щільність їх зростає.
УЗД з допплерометрией
УЗД з допплерометрией дозволяє досліджувати стан кровотоку в маткових артеріях, що дає можливість зробити висновок про стан кровообігу в матково-плацентарного басейні.
Для допплерометрії доступніші артерії пуповини, а оцінка стану кровотоку в них найбільш показова. Оцінюється також стан периферичного русла - судинної мережі плодової частини плаценти.
При тривалій вагітності порушується кровообіг в мікросудинах ворсин і знижується їх васкуляризація (забезпечення кров'ю), що призводить до погіршення кровопостачання дитини. В результаті спостерігається нестача надходження кисню, тобто кисневе голодування (гіпоксія) плода.
Біохімічні дослідження рівня гормонів
Біохімічні дослідження рівня гормонів при переношуванні показують зниження рівня естрогенів. За показниками фракції естріолу в крові і рівнем виведення його з сечею можна судити про функціональний стан системи мати-плацента-плод.Аналізірует ці результати тільки доктор, а завдання матусі - уважно слухати і виконувати його вказівки.
Для підтвердження переношеної вагітності потрібно проводити моніторинг лабораторних показників і даних інструментальних методів дослідження з інтервалом в 24-48 годин.
Ознаки переношеності новонародженого
- суха шкіра, що лущиться;
- відсутня первородна мастило;
- мацерації шкіри - підвищена смугастість шкіри долонь і стопочек дитинку ( «лазневі» стопи і кисті);
- щільні кістки черепа, вузькі шви, маленького розміру велике тім'ячко. Черепні кістки втрачають здатність змінювати розташування в процесі проходження по родових шляхах (слабо виражена конфігурація);
- погано виражена підшкірно-жирова клітковина;
- великі розміри плоду (рідше гіпотрофія - зниження маси тіла через розлади харчування);
- множинні складки на шкірі через зниження її пружності ( «старечий» вид дитини);
- довгі нігті на пальчиках малюка;
- фарбування меконием шкірних покривів крихти, пуповини, оболонок плода (брудно-зелений або сірий колір).
Підтверджує перезрілість плода поєднання трьох і більше перерахованих вище ознак у новонародженого малюка.
Наслідки для матері і дитини
Практично всі наслідки переношування пов'язані з порушенням функції плаценти через її старіння. Таким чином, плід отримує недостатньо поживних речовин і кисню. З огляду на, що на пізніх термінах потреби організму, і особливо головного мозку малюка в інтенсивному харчуванні і кровопостачанні зростають, то це невідповідність необхідного і надійшов може мати серйозні наслідки.
Сповільнюється розвиток плода. Після народження у таких дітей часто виникають порушення в роботі дихальної та серцево-судинної системи. Засиділися в утробі матері малюкам часто меконіальної навколоплідні води потрапляють в легені. Це призводить до запальних процесів в легеневій тканині, що проявляється відразу після народження дихальними розладами.
Перестиглі діти зазвичай великі, кістки черепа у них щільні і погано конфігурують (змінюють своє становище при проходженні по родовому каналу). Тому при переношеної вагітності дуже високий ризик материнського і дитячого травматизму під час пологів. У малюків при просуванні по родових шляхах можуть сформуватися кефалогематоми і навіть статися крововилив у головний мозок, висока ймовірність перелому ключиці або вивихів в суглобах.
Для мами народження таких дітей природним способом може загрожувати розривом родових шляхів (піхви, шийки, промежини) і великої крововтратою. Також через погану скорочувальної активності матки часто у таких жінок відбуваються маткові кровотечі після пологів, особливо в ранньому післяпологовому періоді.
На підставі всього вищеописаного з упевненістю можна сказати, що при підтвердженні у жінки перенашивания нормально народити їй природним способом - шансів мало. Тому звичайна тактика більшості лікарів у таких випадках - розродження таких жінок шляхом кесаревого розтину.
Звичайно, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально, з урахуванням багатьох факторів, таких, як:
- зрілість маточного зіва,
- готовність родових шляхів,
- розміри таза жінки,
- положення плоду,
- лінійні розміри і маса дитини,
- дані про кисневому голодуванні малюка,
- ефективність підготовки шийки матки,
- супутня патологія майбутньої матусі і так далі.
Резюмуючи, скажу, що найголовніше для жінки на пізніх термінах вагітності - це не пускати все на самоплив, а продовжувати спостерігатися і обстежитися. Адже зовсім не хочеться, що б найзаповітніше і радісна подія в житті кожної жінки, було затьмарене проблемами зі здоров'ям матусі або дитинку.