У зв'язку з широким застосуванням в медичній практиці ретроградної пієлографії виникло вчення про лоханочно-ниркових рефлюксу. В основу цього вчення покладені спостереження над зворотним затеканием контрастної рідини з миски в ниркову паренхіму з подальшим відтоком в загальну систему кровообігу. В одних випадках це зворотне затікання вмісту миски здійснюється внаслідок невеликих надривів чашок в області їх форнікс, в інших - вміст миски проникає з вершини сосочків глибоко в канальцеву систему нирки.
Знання сучасного вчення про лоханочно-ниркових рефлюксу вкрай необхідно лікаря, бо воно запобігає діагностичні помилки при інтерпретації пієлограма і сприяє поглибленому вивченню патогенезу багатьох захворювань нирок і верхніх сечових шляхів.
Численними експериментальними і клінічними спостереженнями встановлено, що форнікальний зона чашок нормальної нирки людини внаслідок особливого її будови виявляє підвищену схильність до розриву, навіть при порівняно невеликому підвищенні внутрилоханочного тиску. Зазвичай після того, як настає порушення цілості форнікса, сеча або контрастна рідина легко проникає за межі миски і перш за все в нирковий синус.
Явище проникнення вмісту миски в ниркову інтерстиціальну тканину і її судини в результаті порушення цілості слизової чашечки в області форнікса називається форнікальний рефлюксом (рис. 226, 1). Якщо ж відбувається затікання лоханочного вмісту в канальці сосочка без надриву слизової чашечки і потім це вміст проникає далі з канальців в проміжну ниркову тканину, то такий рефлюкс називається тубулярним (рис. 226, 2). Це два основних види лоханочно-ниркових рефлюксів. Вони відрізняються один від одного як різним місцем проникнення вмісту миски в ниркову паренхіму, так і різної морфологічної та рентгенологічної картиною.
Рефлюкс на пієлограма - це в більшості випадків видимий вираз порушеного спорожнення ниркової миски і; отже, надмірно підвищеного внутрилоханочного тиску. Підвищений тиск в балії може виникнути в результаті раптової закупорки сечоводу конкрементом або від переповнення контрастною середовищем балії при виробництві пієлографії, або в результаті порушеного нервово-м'язового тонусу верхніх сечових шляхів, що приводить до гіперкінези.
Мал. 226. Основні; шляхи проникнення вмісту чашечки і миски в ниркову тканину.
1 - при форнікальний рефлюксі; 2 - при тубулярна рефлюксі. а - v. arcuata; б - v. stellata; в - vv. interlobulares.
У початкових фазах підвищеного внутрилоханочного тиску є форнікальний резорбція, яка може досягти високих ступенів. Надалі, якщо підвищення внутрилоханочного тиску триває, і заповнення ниркової балії все посилюється, виникає розрив форнікса, що обумовлює затікання сечі і контрастної рідини в нирковий синус, навколишній чашечки. Так виникає пиело-синусний рефлюкс.
Піелографіческі цей вид рефлюксу розпізнається по тіні, що розташовується по краю форнікса, т. Е. На чашечной ніші у вигляді маленького рогу (рис. 227, а). У тому випадку, якщо в синус проникне велика кількість вмісту миски, рогообразние початковий екстравазат набуває більш грубі обриси і має вигляд неправильної форми грудочок, які можуть іноді оточувати навіть шийку чашечки (рис. 227, б). Якщо ж вміст миски продовжує залишатися під підвищеним тиском, то надходить в нирковий синус кількість сечі або контрастної рідини буде збільшуватися і стане, потім поширюватися уздовж судин, але периваскулярні щілинним просторів, головним чином по ходу розгалужуються вен нирки: інтерлобарним, дугоподібним, радіальним - кортикальним . Рентгенологічно проходження контрастної рідини на пієлограма в цих випадках позначається наявністю тонких смуг відповідно периваскулярні просторами по ходу вен. Цей варіант форнікальний рефлюксу називається перівенозних або периваскулярні рефлюксом. При подальшому переповненні контрастною рідиною периваскулярних просторів настає дифузна інфільтрація ниркової паренхіми. Іноді периваскулярное поширення контрастної рідини відповідає vv. arciformes, в результаті чого на пієлограма стають видимими так звані аркади, часто неправильно розцінюємо в літературі як вторгнення або прорив контрастної рідини безпосередньо в вени. При периваскулярном рефлюксі мова може йти тільки про заповнення периваскулярних просторів дугоподібних вен при одночасному стисканні цих судин.
Мал. 227. пієліт-синусний рефлюкс. а - тінь у вигляді рогу; б - тінь у вигляді грудочок.
Істинний пиело-венозний рефлюкс. коли контрастна рідина проникає в кров'яне русло шляхом відриву або розриву стислих судин (що має місце найчастіше в області кортико-медулярної зони ниркової паренхіми), порівняно рідкісний. Явище, зване в літературі і в повсякденній практиці пиело-венозних рефлюксом, насправді найчастіше є перівенозних рефлюксом. Якщо контрастна рідина дійсно вторгається в венозний кров'яний русло, то вона швидко в ньому розбавляється кров'ю і настільки ж швидко відводиться по ниркової вени в нижню порожнисту вену. До пиело-венозного рефлюксу повинні бути віднесені і такі види зворотного потоку вмісту миски, коли останнє, проникнувши крізь пошкоджений звід чашечки, призводить до порушення стінки однієї з вен форнікальний венозного сплетення. Справжні пиело-венозні рефлюкси на пієлограма вдається бачити рідко (рис. 228, 229). При проникненні контрастної рідини в нирковий синус і в неріваскулярние (перивенозні) простору виникають при цьому на рентгенограмах тіні можна бачити протягом 10-20 хвилин. Навпаки, при пиело-венозній рефлюксі тіні контрастної рідини, що знаходиться в венах, швидко зникають із зазначених вище причин.
Мал. 228. периваскулярно рефлюкс. Аркадообразние тіні відповідають навколовенозних просторів v. arciformes.
