А в т о р с ь к и й к о л л е к т і в:
Люсов В.А. - Д.М .н. проф. зав. кафедрою госпітальної терапії № 1 л / ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Волов Н.А. - к.м.н. доцент кафедри госпітальної терапії № 1 л / ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Гордєєв І.Г. - к.м .н. доцент кафедри госпітальної терапії № 1 л / ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Люсов В.А. Волов Н.А. Гордєєв І.Г.
В даний атлас увійшли електрокардіограми пацієнтів з інфарктом міокарда, ускладненим різними порушеннями серцевого ритму і провідності. Поряд з кожною ЕКГ даються докладний опис змін і можливий алгоритм подальших їхніх дій лікаря щодо ефективної диференціальної діагностики та лікування наявних Е КГ-змін. В атласі докладно описані і представлені всі можливі локалі- зації інфаркту міокарда, динаміка Е К Р-змін при проведенні тромболітичної терапії.
Даний атлас призначений для студентів старших курсів медичних вузів, інтернів та ординаторів, лікарів-кардіологів і терапевтів, а також лікарів суміжних спеціальностей.
УДК 616.127-005.8 (083.13) ББК 54.10
Права па дане видання належать видавничій групі «ГЕОТАР-Медіа». Відтворення і поширення в якому б то не було вигляді частини або цілого видання не можуть бути здійснені без письмового дозволу правовласників.
ЕКГ П Р І Ї Н Ф А Р К Т Е М І Про До А Р Д А
Люсов Віктор Олексійович, Волов Микола Олександрович, Гордєєв Іван Геннадійович
Оригінал-макет підготовлений за сприяння ЗАТ «МЦФЕР *.
Надруковано в ВАТ «Друкарня" Новости "*. 105005, м.Москва вул. Ф. Енгельса. 46.
9 765970 А 12640
Вчителю Павлу Євгеновичу Лукомскому від вдячних учнів
Незважаючи на все більш широке впровадження в клінічну практику автоматизованих систем реєстрації і ана- лізу електрокардіограм, методів внутрііолостной електрокардіографії, програмованої електричної стімуля- ції серця, тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру, багатополюсного ЕКГ-картування серця, що вимагають від лікаря глибоких знань основ клінічної електрокардіографії, розуміння механізмів електрокардіографічних змін, електрокардіограма, зареєстрована в дванадцяти загальноприйнятих відведеннях, є амим рас пространения електрокардіографічним методом первинної діагностики багатьох захворювань серцево-судинної системи, в тому числі ІХС і інфаркту міокарда. Така пильна увага до електрокардіографічним змін при інфаркті міокарда обумовлено все більшим поширенням цього грізного ускладнення ІХС, а також тим, що при виявленні подібних змін на догоспітальному етапі від лікаря потрібно вживання заходів до негайної госпіта- лізації пацієнта в найближчу лікарню, що має блок інтенсивної терапії або кардіореанімацію.
В даний час є велика кількість навчальних посібників але електрокардіографії, в яких докладно описуються зміни електрокардіограм при різних інфарктах міокарду, дається детальна інформа- ція про механізми розвитку тих чи інших змін ЕКГ, в повному обсязі обговорюються зміни ЕКГ при інфаркті міокарда в динаміці. Однак, виходячи з власного досвіду, не можна не відзначити, що теоретичні знання студентів і молодих фахівців, що стосуються змін ЕКГ при інфаркті міокарда, виявляються значно краще, ніж їх здатність до розшифровки будь-якої конкретної електрокардіограми. Ми пояснюємо це тим, що практично у всіх доступних посібниках по електрокардіографії переважна кількість матеріалу представлено саме опіса- котельної частиною з рідкісними вставками в текст ізольованих ЕКГ-комплексів, нетривалих ЕКГ-фрагментів або коротких ритмограмм, отриманих з якого-небудь одного відведення.
Мета, яку укладачі переслідували при створенні даного посібника, полягає перш за все в тому, щоб дати читачеві можливість бачити реальні електрокардіограми, зареєстровані у реальних хворих на інфаркт міокарда. При цьому для кожної конкретної електрокардіограми ми будемо давати короткий опис тих чи інших ви- нений, звертаючи увагу читача на можливий діагностичний пошук і алгоритм дії.
ЕКГ ПРИ ІНФАРКТІ МІОКАРДА
Інфаркт міокарда класифікують в залежності від локалізації, глибини проникнення некрозу в товщу міокарда, часу виникнення, наявності або відсутності ускладнень. Для інфаркту міокарда на ЕКГ характерні:
1) підйом (елевація) сегмента 57 'вище ізоелектрі чеський лінії в ЕК Г-відведеннях, відповідних місцю некрозу;
2) зниження (депресія) сегмента ST нижче ізоелектрі чеський лінії в ЕКГ-відведеннях, протилежних місця некро- за (рецінрокние або дискордантні) зміни сегмента 57;
3) поява патологічних зубців Q, комплексів Q5;
4) двухфазность або інверсія зубців Г;
5) зменшення амплітуди зубця R;
6) поява на ЕКГ гострої блокади лівої ніжки пучка Гіса.
Важливо пам'ятати, що діагностика інфаркту міокарда не повинна ґрунтуватися тільки на змінах ЕКГ. У диаг- ностіке інфаркту міокарда важливу роль відіграють:
• клінічна картина захворювання;
При поєднанні двох з трьох наведених вище синдромів можна з певною упевненістю говорити про наявність у пацієнта інфаркту міокарда.
Якщо ЕКГ-зміни локалізуються в відведеннях II, III, AVF, прийнято говорити про нижню інфаркті міокарда (в старих посібниках з ЕКГ дана локалізація може позначатися як задній інфаркт міокарда), якщо в відведеннях I, AVL, V. V. - про передньому інфаркті міокарда. Зміни ЕКГ у відведенні V. свідчать про залучення в процес міжшлуночкової перегородки серця, у відведенні V, - верхівки серця, V 5 і V 6 - бічної стінки лівого шлуночка.
Певні діагностичні труднощі при реєстрації ЕКГ в дванадцяти звичайних відведеннях виникають при заднебазальних (власне задньому) інфаркті міокарда. Для даної локалізації інфаркту характерно поява лише реципрокних змін: високого зубця R, можливо зубця Т, в відведеннях V, і V2, депресії сегмента 5 / 'в відведеннях I, V. V "V3. Додаткову інформацію можна отримати при реєстрації відведень V7, V8, V9, де можна виявити патологічний зубець Q і характерної динаміки сегмента 57'і зубця Т. Слід мати на увазі, що і у здорових осіб в цих відведеннях може реєструватися досить глибокий зубець Q (до '/ 2 від амплітуди R). Патологічними вважаються зубці Q V 7 -V 9, тривалість яких перевищує 0,03 с.
При реєстрації ЕКГ в дванадцяти звичайних відведеннях практично не виявляються ознаки інфаркту міокарда правого шлуночка. В діагностиці інфаркту міокарда правого шлуночка електрокардіографічним ознаками не надається великого значення, і діагноз грунтується переважно на особливостях показників внутрішньосерцевої гемодинаміки. Слід пам'ятати, що ізольований інфаркт міокарда правого шлуночка вкрай рідкісний, частіше вражений -ня правого шлуночка відбувається при нижніх інфарктах міокарду лівого шлуночка.
Інфаркт міокарда передсердь не буває ізольованим. ЕК Г-діагностика грунтується на зміні конфігура- ції зубця Р, підйомі (більше 0,5 мм) або депресії (більше 1,2 мм) сегмента PQ від ізоелектричної лінії, появі передсердних порушень ритму і провідності.
Інфаркт сосочкових м'язів не має чітких ЕКГ-критеріїв. Певне значення може мати поява грубого систолічного шуму на верхівці серця, що визначається аускультативно, і виявлення порушеного руху стулок мітрального клапана і мітральної регургітації при ехокардіографії.
Локалізація інфаркту міокарда залежить від місця розташування тромбозу, набагато рідше - коронарного спазму,
в тій чи Іпой коронарної артерії.
У переважній більшості випадків кровопостачання міокарда здійснюється з двох основних коронарних
ЛЕВАЯ КОРОНАРНА АРТЕРІЯ ділиться на:
а) передню міжшлуночкової артерію (кровоснабжает передню частину міжшлуночкової перегородки, верхівку і частково - ніжнедіафрагмальную стінку);
б) огибающую артерію (кровоснабжает передневерхние, бічні і заднебазальних відділи).
ПРАВА КОРОНАРНА АРТЕРІЯ кровоснабжает правий шлуночок, задню частину міжшлуночкової перегород- ки, ніжнедіафрагмальную стінку лівого шлуночка, частково - заднебазальних відділи.
Залежно від проникнення некрозу в товщу міокарда прийнято говорити про дрібновогнищевий ураження (ураження менше 50% товщі міокарда), які можуть носити субендокардіальіий, субеп ікардіальний і інтрамуральний характер в залежності від локалізації некрозу, великовогнищевий ураженнях (ураження понад 50% товщі міокарда) , що характеризуються появою на ЕКГ патологічних зубців Q, і трансмуральних ураженнях (проникнення у всю товщу міокарда), що характеризуються появою на ЕКГ патологічних комплексів QS. Важливо не забувати, що у одного хворого на ЕКГ можуть бути ознаки, властиві відразу трьом описаним вище станів, наприклад QS в отведе-
пах V. V2, V3, патологічний Q у відведенні V, і негативний зубець Т у відведеннях V. і V6. У такому випадку прийнято говорити про трансмуральном інфаркті міокарда з переходом на верхівку серця і бічну стінку лівого шлуночка.
У зарубіжній літературі виділяють:
- Q-інфаркт міокарда (великовогнищевий, трансмуральний);
- НЕ Q-інфаркт міокарда (дрібновогнищевий).
Залежно від часу виникнення виділяють кілька стадій інфаркту міокарда:
Розподіл на стадії дозволяє лікарю вирішити питання про ступінь необхідності госпіталізації хворого в блок интен- пасивного терапії або кардіологічне відділення. Госпіталізація обов'язкова в гострій стадії інфаркту міокарда, і чим менше часу пройшло від початку інфаркту міокарда, тим більше підстав для госпіталізації в БІТ.
Інфаркт міокарда може ускладнитися практично будь-якими порушеннями ритму і провідності серця, однак відсутність на ЕКГ порушень ритму і провідності не виключає ускладненого інфаркту міокарда (ГІМ, осложнен- ний гострою серцевою недостатністю, гіпотензією, гострим порушенням мозкового кровообігу і т.д.).
Підйоми і депресії сегмента ST, зміна форми і конфігурації зубця Т, а також зменшення амплітуди зубця R
можуть виявлятися па ЕКГ крім інфаркту міокарда і при таких станах.
А. Гострий перикардит:
• конкордатний підйом сегмента S T в багатьох відведеннях;
• відсутність патологічного зубця Q;
• негативний зубець Т в багатьох відведеннях, через кілька днів після підйому сегмента 57;
• зниження вольтажу (при появі ексудату).
Б. Гостре легеневе серце:
• підйом сегмента S T у відведеннях III, AVF, V. V2;
• дискордантних зниження сегмента 57 'в відведеннях I, AVL, V5, V6;
• феномен SI - QIII;
• негативні зубці Т у відведеннях III, AVF, V. V2;
• P-pulmonale в відведено ія х II, 111, AVF;
• погіршення провідності по правій ніжці пучка Гіса (аж до повної блокади);
• швидка позитивна динаміка змін при поліпшенні стану хворого.
В. Синдром ранньої реполяризації шлуночків:
• підйом сегмента S T з опуклістю. зверненої донизу;
• високе розташування на низхідному коліні зубця R точки з'єднання (і), представленої у вигляді щербини;
• уменьш ення і чи зникнення зубця S в лівих грудних відведеннях.
Г. Алкогольна міокардіодистрофія:
• депресія сегмента ST, високий загострений, а в деяких випадках згладжений або негативний зубець Г;
• різні порушення ритму (екстрасистолія, тріпотіння або мерехтіння передсердь і т.д.);
• P-pulmonale (високий, гострий зубець Р у відведеннях II, III, AVF).
Д. Насичення серцевимиглікозидами:
• кори тообразная депресія сегмента ST,
• двухф азни й чи негативні й асімм етрічни й зубець Г;
• уповільнення атріовентрикулярної провідності;
Е. Гіпертрофія міокарда ЛШ:
• депресія S T в I, AVL, V5, V (i;
• відхилення ЕОС вліво;
• зміщення перехідної зони в праві грудні відведення (V. V.,);
• непатологіческіе q в I, AVL, V. V (i;
• негативні Г в I, AVL, V5, V<;.
Нагадуємо, що основною метою даного посібника є демонстрація електрокардіограм хворих ускладненим і неускладненим інфарктом міокарда різної локалізації і на різних стадіях захворювання.
а) на ЕКГ відсутній патологічний зубець Q; б) в грудних відведеннях збережений зубець R;
в) у відведеннях V 2 -V 4 є підйом сегмента 57'више ізоелектричної лінії; г) у відведеннях V 2 -V 5, а також в I, II і AVL негативний зубець Т.
а) підйом сегмента 57'в відведенні V2;
б) негативний зубець Т у відведеннях I, AVL, V2. 3. Перегородковий:
а) підйом сегмента ST у відведенні V3;
б) негативний зубець Т у відведенні Vr 4. Верхівковий:
а) підйом сегмента 57'в відведенні V4;
б) негативний зубець Т у відведенні V4. 5. Перехід на бічну стінку ЛШ:
а) негативний зубець 7'в відведенні V5.
а) на ЕКГ відсутній патологічний зубець Q;
б) в грудних відведеннях збережений зубець R;
в) у відведеннях V 3 -V 5 є депресія сегмента 57 'нижче ізоелектричної лінії; г) у відведеннях V 2 -V 6, а також в I і AVL негативний зубець Т.
а) негативний зубець Т у відведеннях I, AVL, V2. 3. Перегородковий:
а) депресія сегмента S T у відведенні V3; б) негативний зубець Т у відведенні Vr 4. Верхівковий:
а) депресія сегмента S T у відведенні V4; б) негативний зубець Т у відведенні Vr 5. Бічний:
а) негативний зубець Т у відведеннях V. V6. 6. AV-блокада I ступеня:
а) інтервал Р-Q дорівнює 225 мс.
Нормальною тривалістю інтервалу Р-Q. вимірюваного від н а ч а ла зубця Р до по чат ку QRS- комплексу, прийнято вважати значення від 120 до 200 мс (0,12-0,20 с). Не слід забувати, що тривалість інтервалу Р - Q частоти-зависи- травня величина, тобто чим вище частота серцевих скорочень, тим коротше інтервал Р-Q. При брадикардії інтервал P -Q
може збільшуватися до 220 мс. Інтервал Р-Q відображає тривалість атріовентрикулярного проведення. Під цим розуміють час поширення збудження по передсердям і AV-з'єднання.
Якщо ви звернули увагу, то в ув'язненні по даній електрокардіограмі AV-блокада I ступеня відбито як ускладнення даного інфаркту, а як електрокардіографічна знахідка. Це пов'язано з тим, що значно частіше, у чому далі у вас буде можливість переконатися, AV-блокада ускладнює інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка, що пов'язано з кровопостачанням AV-з'єднання з системи правої коронарної артерії. У будь-якому випадку дана знахідка повинна враховуватися лікарем при призначенні терапії.