Ліподистрофія особи при ВІЛ-інфекції. Діагностика і лікування
Ліподистрофія при ВІЛ-інфекції є сукупність змін в розподілі підшкірного і вісцерального жиру у пацієнтів, які отримують антиретровірусну терапію. Клінічно виявляється втрата виличні і щічних жирових подушечок (ліпоатрофія особи) (рис. 53.1), а також підшкірного жиру кінцівок. Характерно також відкладення жиру в області задньошийної жирової подушки ( «бичача шия»), молочних залоз і в черевній порожнині. Ця характерна зовнішність настільки виразна, що інформує навколишніх про ВІЛ-інфекції (особливо в регіонах, де частота ВІЛ висока) і знижує бажання пацієнта продовжувати антиретровірусну терапію.
Епідеміологія липодистрофии.
- Частота: в залежності від використовуваних критеріїв становить 25-83% від усіх пацієнтів, які приймають антиретровірусні препарати.
- Вік: всі вікові групи, але в більш старшому віці прояви більш різко виражені.
- Раса: не має значення.
- Пол: частота однакова, у жінок прояви виражені більш різко.
- Сприятливі фактори: найбільш істотну роль грають інгібітори протеаз, але цей стан викликають і інші антиретровірусні препарати. Іноді липодистрофия виникає і без антивірусної терапії. Зазвичай пацієнти отримують комбіноване лікування.
Патогенез липодистрофии. Невідомий, але, ймовірно, є багатофакторним.
Морфологія липодистрофии. Повна або майже повна втрата жиру. Можна виявити зіткнення дерми і фасції. Значно знижена кількість і розміри адипоцитів.
Клініка липодистрофии. При липодистрофии виявляють втрату жиру в одних місцях і його надлишкове відкладення в інших.
• Відкладення жиру
- Задньоийні жирова подушка, так звана «бичача шия».
- Молочні залози.
- Черевна порожнина, так званий живіт Крикса.
• Втрата жиру
- Виличні і щічні жирові подушечки.
- Кінцівки і сідниці.
Диференціальна діагностика липодистрофии. Інші липодистрофии, синдром ВІЛ-виснаження, хвороба Кушинга, порушення харчування, нервова анорексія, метаболічний Х-синдром, кахексія при раку, синдром мальабсорбції, тиреотоксикоз і множинний симетричний липоматоз.
Клінічної картини і анамнезу досить для того, щоб встановити діагноз. Лабораторні дослідження включають визначення рівнів глюкози, ліпідів і тригліцеридів в крові. При підозрі на наявність хвороби Кушинга проводять відповідні лабораторні дослідження.
Перебіг липодистрофии. Ліподистрофія не береться регресу без лікування або заміни противірусних препаратів.
Питання пацієнтам з ліподистрофією.
• Відомості про прийом ліків.
• ВІЛ-статус.
• Тривалість.
• Супутня гіпоглікемія, гіперліпідемія, гіпертригліцеридемія.
лікування ліподистрофії
Косметичне поліпшення може бути необхідним для того, щоб стимулювати пацієнта дотримуватися режиму прийому противірусних препаратів. Існують кілька способів для поліпшення зовнішнього вигляду пацієнта з ВІЛ-ліподистрофією. Серед них треба відзначити заміну противірусного препарату, використання заповнюють речовин і ліпосакцію. Для косметичного і метаболічного поліпшення можуть бути корисні дієта і фізичні вправи.
Пероральні кошти при липодистрофии особи. Всі зміни в схемі противірусного лікування повинні бути зроблені лікарем, що спеціалізуються на лікуванні ВІЛ-інфекції. Це може зменшити ступінь ВІЛ-липодистрофии. Обговорення цього питання виходить за рамки даної книги.
Тимчасові філери (наповнювачі) при липодистрофии особи.
• Полі-L-молочна кислота Sculprra (Sanofi Aventis, Paris, France) схвалена FDA для лікування ВІЛ-липоатрофии особи.
- Синтетичний полімер, що піддається біологічному руйнуванню (застосовується в Вікрам-вих швах).
- Кратність проведення процедури залежить від тяжкості липоатрофии.
- Заповнює матеріал поступово деградує протягом 18-24 місяців.
- Не потрібно проведення тестів на наявність алергії.
• Radiesse (Bioform Medical Inc. san Mateo, CA) складається з мікросфер гідроксиапатиту кальцію. Також використовується для лікування липоатрофии особи.
Постійні філери при липодистрофии особи.
• Силікон. Чи не схвалений FDA
- Високоочищених 1000-cSI силіконове масло було досліджено на 77 пацієнтах.
- Отримані дані вказують, що кількість процедур і кількість силікону, необхідне для заповнення дефектів, відповідали початковій тяжкості липоатрофии особи.
- Дослідники не відзначають ніяких побічних ефектів, але попереджають, що довгострокова ефективність та безпеку ще вимагають вивчення.
Ліпосакція / ліпектомія при липодистрофии особи.
• При місцевої ліпосакції / ліпектомія частіше застосовують місцеву, а не загальну анестезію.
• Використовується також ліпосакція під контролем УЗД.
• Ефективна при видаленні надлишку жиру з задньо-шийної області.
• Є ризик рецидиву.
• Важливо бути впевненим в тому, що такі пацієнти з численними медичними проблемами знаходяться під відповідним спеціальним наглядом.
• Для лікування липоатрофии особи можуть бути ефективними філери.
FDA схвалений тимчасовий заповнювач Sculptra (Sanofi Aventis, Paris, France). Так як він зберігається протягом обмеженого часу, побічні ефекти (поганий косметичний результат або утворення гранульом) також носять тимчасовий характер. На жаль, при використанні дорогих тимчасових філерів надалі потрібні повторні процедури.
• Постійні філери, такі як силікон, дають багатообіцяючі початкові результати, але потрібні подальші дослідження для оцінки їх довготривалої ефективності і безпеки. Освіта гранульом і інші передбачувані постійні побічні ефекти є серйозною потенційною небезпекою. Імовірність формування гранулем існує протягом багатьох років після проведення процедури.
• Силікон не схвалений FDA для лікування ВІЛ-липодистрофии.
• Ліпосакція може бути дуже ефективною при лікуванні пацієнтів з «бичачої шиєю». Місцева ліпосакція / ліпектомія вимагає швидше місцевої, ніж загальної анестезії з тим, щоб знизити ймовірність можливих серйозних побічних ефектів. Однак ліпосакція може коштувати дорого, а її результати варіюють залежно від досвіду лікаря.