Лікування вибухових переломів очниці. рекомендації
У початковому посттравматичному періоді пацієнти отримують системну антибіотикотерапію (зазвичай цефалоспорини першого покоління), назальні деконгестанти і пакети з льодом. Деякі вважають за краще відкласти хірургічне лікування «вибухових» переломів на 7-10 днів для зменшення набряку і розсмоктування крововиливів. Для розробки хірургічного підходу необхідна консультація хірурга-окулопластіка.
Диплопія часто є наслідком крововиливів і набряків в тканинах нижньої прямого м'яза і, в такому випадку, дозволяється спонтанно. Час проведення і показання для хірургічного втручання є предметом обговорення. Виділяють наступні показання для проведення хірургічного втручання:
1. Ознаки обмеження нижньої прямого м'яза ока або околомишечних тканин з явищами диплопии
2. Помітний енофтальм через 7-10 днів після травми
3. Травми з високим ризиком подальшого енофтальма:
а. великі переломи дна і / або медіальної стінки
б. комбіновані переломи дна і медіальної стінки очниці
Якщо диплопія зберігається після 7-10 днів, для підтвердження обмеження м'язи виконують форсований тест. Лідокаїном або тетракаїн проводять місцеву анестезію очного яблука донизу від лімба. Очне яблуко захоплюють пінцетом за кон'юнктиву і повертають догори. При позитивному тесті очне яблуко повернути неможливо, що вказує на обмеження нижньої прямого м'яза, нижній косий м'язи або фіброзної околомишечной тканини. Форсований тест також проводиться для визначення, чи є м'язова дисфункція наслідком набряку або гематоми.
Очне яблуко захоплюють затискачем за кон'юнктиву і пацієнта просять дивитися в напрямку досліджуваного м'яза (зазвичай вниз - при ураженні нижньої прямого м'яза). Таким чином, лікар зможе визначити, чи діє м'яз.
Набагато легше і ефективніше проводити корекцію енофтальма в ранні терміни, так як після певного часу енофтальм ускладнюється атрофією орбітальної жирової клітковини і укороченням зовнішніх м'язів очі. Операція виконується під загальною анестезією. Доступ до дну очниці можна отримати через Транскон'юнктивальна або субціліарний розріз. Оголюють окістя нижнього орбітального краю, і окістя очної ямки обережно піднімають від дна і медіальної стінки. Ущемлені тканини акуратно вивільняють за допомогою тупих інструментів, наприклад, периостального елеватора Freer.
Хірург шукає задній край перелому дна для установки орбітального імплантату. Як імплантату використовують безліч матеріалів, включаючи нейлон (супрамід), пористий поліетилен, тефлон, кістка і ін. Метою є реконструкція нормального контуру стінок очниці і репозиція орбітальних тканин в очну ямку. Слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити подглазнічний нерв, який добре помітний на дні очниці. Доступ до медіальної стінці очниці здійснюється через дно або транскарункулярний розріз. При великих переломах медіальної стінки часто потрібна установка імплантату.
Невеликі переломи медіальної стінки зазвичай не вимагають відновлення, вони рідко викликають обмеження м'язів. Окістя зшивають, так само як кон'юнктиву або шкіру. Можуть бути залишені шовкові шви на реберном краї нижньої повіки (забезпечують натяг), які фіксуються до шкіри чола протягом першої післяопераційної тижні. Це допоможе запобігти ретракцію нижньої повіки і забезпечить захист очі протягом раннього післяопераційного періоду. Пацієнти отримують детальні інструкції не видувати повітря з силою через ніс і уникати надмірного фізичного навантаження.
Такий перелом нагадує перелом за типом «зеленої гілки», при якому кістка не ламається повністю, а може деформуватися і швидко повертатися у вихідну конфігурацію внаслідок високої еластичності кісток в молодому віці. Тимчасова деформація дна очниці викликає міцне обмеження тканин. У таких пацієнтів відзначається значне обмеження рухливості очного яблука при погляді вгору. Крім того, у даних пацієнтів може спостерігатися окулокардіальний рефлекс з нудотою, блювотою, брадикардією і блокадою серця.
Такий стан може бути небезпечно для життя. при симптомах серцевої блокади рекомендується провести ЕКГ -дослідження. Корональна КТ може виявити «відсутність» нижньої прямого м'яза при практично нормальному дні очниці з локалізацією м'язи в верхньощелепної пазусі. Томограми можуть бути інтерпретовані як нормальні, в такому випадку необхідно отримати думку декількох фахівців. При такому переломі може швидко розвинутися ішемія нижньої прямого м'яза з ішемічним некрозом, наслідками якого будуть фіброз і втрата функції м'язи. Отже, операцію рекомендується провести в межах 24-72 годин для запобігання некрозу м'язи і зменшення ризику важкої брадикардії внаслідок розвитку окулокардіального рефлексу.
Медійна стінка очниці утворена переважно тонкої паперової платівкою гратчастої кістки і також легко піддається переломів; переломи медіальної стінки часто поєднуються з переломами дна очниці. Ізольовані переломи медіальної стінки зустрічаються набагато рідше і вимагають особливого спостереження, так як можуть швидко викликати порушення рухливості очі. Вони також є частою причиною пізнього розвитку енофтальма. Ускладнення переломів медіальної стінки очниці включають обмеження внутрішньої прямого м'яза, емфізему очниці, псевдосиндром Дуейна, при якому спостерігається втягування очного яблука в очну ямку, верхню повіку опускається при повороті очі до носа (абдукції), а також може виникнути пізній енофтальм.17 Хірургічне втручання потрібне при великих переломах медіальної стінки очниці і при обмеженні м'язи кісткових уламків.
Переломи даху очниці зазвичай спостерігаються в результаті серйозних травм, наприклад, після дорожньо-транспортних пригод або падінь з висоти. Такі переломи можуть поєднуватися з пошкодженням лобової пазухи і внутрішньочерепних структур. У числі ускладнень можуть бути витікання цереброспінальної рідини, внутрішньочерепний крововилив, дисбаланс зовнішніх м'язів очі з болючим обмеженням рухливості при погляді вгору, птоз, травматичне енцефалоцеле, менінгіт і абсцес мозку. Верхня поднадкостнічная гематома може викликати зміщення очі донизу. При простому переломі даху очниці без перелому внутрішньої пластинки черепної кістки доступ до нього може бути здійснений через розріз з боку надбрівної дуги. Більш складні переломи вимагають консультації нейрохірурга і / або оториноларинголога.
Назоетмоідальние переломи є результатом контузіонние травми, спрямованої в середню частину обличчя. Переломи кісток носа і гратчастої кістки зазвичай супроводжуються розширенням внутрішнього кута очної щілини (травматичний телекантус) і уплощением перенісся. Переломи, захоплюючі слезоотводящие шляху, супроводжуються обструкцією носослезного протоки і сльозотечею. Переломи медіальної стінки очниці можуть поширюватися в передню черепну ямку. Такі переломи часто захоплюють ґратчасту пластинку з проникненням кісткових уламків в передню черепну ямку і супроводжуються ринореей цереброспинальной рідини.
При триваючої ринорее СМЖ потрібна консультація нейрохірурга. Хірургічне втручання при травматичному телекантусе або обструкції носослезного протоки виконує фахівець з окулопластіке.
Переломи латеральної стінки очниці також спостерігаються при серйозних травмах, зазвичай після дорожньо-транспортних пригод, падінь або ударів тупими предметами. Такі переломи рідко супроводжуються порушеннями рухливості очі, але можуть також вимагати хірургічного відновлення при значних косметичних дефектах або при зіткненні кісткових уламків з вмістом очниці.
Спостерігаються також потрійні переломи. так звані переломи «треножника», із захопленням виличної кістки. Зазвичай такі переломи відбуваються в трьох місцях: по лінії лобно-скулового шва, по виличної дуги і по нижньому краю очниці близько скуловерхнечелюстного шва. При цьому вилична дуга зміщується з уплощением скулового бугра, розширенням і зміщенням донизу латерального краю очниці, збільшенням орбіти з енофтальмом; крім того спостерігається гіпестезія щоки і верхніх зубів на відповідній стороні. Сплощення щоки може бути приховано набряком тканин обличчя. Перелом може поширюватися на дно очниці з обмеженням її вмісту і розвитком диплопії.
Пацієнти часто скаржаться на утруднення жування (тризм), яке є наслідком пошкодження скронево-нижньощелепного суглоба. Більшість хірургів рекомендують виконувати хірургічне втручання в ранні терміни, так як пізніше відновлення ускладнюється розвитком фіброзу, а також вимагати проведення остеотомії.
Переломи в середній частині обличчя називаються переломами Ле Форт. При переломі Ле Форт I втягується нижній відділ верхньої щелепи, очниця не пошкоджується. Переломи Ле Форт II, також звані пірамідальними переломами, включають перелом верхньої щелепи, кісток носа, нижнього краю очниці, медіальної стінки і дна очниці, а також можуть захоплювати слезоотводящие шляху. Перелом Ле Форт III, званий також черепно-лицьовим роз'єднанням, захоплює кістки носа, медіальну і латеральну стінки очниці і скуловую дугу. При такому переломі лицьовій скелет з'єднаний з черепом тільки м'якими тканинами. Залучення очниці при II і III типах може ускладнюватися обмеженням окорухових м'язів і розвитком диплопії.
Ранні післяопераційні ускладнення після відновлення переломів дна і медіальної стінки очниці включають приєднання інфекції, кровотеча, втрату зору і розвиток диплопії. При занадто великому розмірі імплантату може розвинутися компресія зорового нерва. Пацієнти з обмеженням окорухових м'язів часто мають минущу післяопераційну диплопію внаслідок геморагії і набряку тканин. При старому переломі можуть розвиватися рубцювання і фіброз нижньої прямого м'яза, і в такому випадку, навіть при повному вивільненні м'язи, може зберігатися диплопія. Таким пацієнтам може знадобитися операція по корекції косоокості для відновлення бінокулярного зору. Перед проведенням таких операцій зазвичай потрібно почекати достатній час (зазвичай 6 місяців) для післяопераційного відновлення функції м'яза.
Пізні ускладнення зазвичай пов'язані з орбітальним імплантатом. Серед них приєднання інфекції, зміщення і екструзія. Крім того, може утворитися інтраорбітального кіста, особливо при наявності в орбіті залишків слизової оболонки пазухи. У рідкісних випадках у навколишньому імплантат капсулі може розвинутися пізніше кровотеча, при цьому пацієнти скаржаться на біль, відчуття тиску, запалення і проптоз.
Відновлення старих переломів утруднено, тому що вони зазвичай ускладнюються розвитком фіброзу ущемлених тканин і атрофією жирової клітковини. Проте, часто мають місце хороші результати. Інші можливості хірургічного лікування включають корекцію косоокості для відновлення бінокулярного зору і блефаропластику верхньої повіки з метою маскування енофтальма на травмованій стороні.