Лікування пневмонії. препарати
Точне визначення тяжкості захворювання становить основу лікування пневмонії. Дві найбільш широко вивчені і використовуються методики визначення тяжкості захворювання - індекс тяжкості пневмонії і шкала CURB65. Обидві методики стратифицируют пацієнтів за ризиком летального результату.
Індекс тяжкості пневмонії вимагає обчислення індексу (інтервал 70-300 балів) по 20 параметрам, отриманим з демографічних показників, клінічних ознак і досліджень пацієнта.
Практична простота CURB65 шкали є основним її перевагою перед індексом тяжкості пневмонії.
CURB65 шкала - це шкала, в якій 1 бал виставляється за кожен наявний показник:
• сплутаність свідомості (міні-ментальний показник <8 из 10 баллов);
• сечовина> 7 ммоль / л;
• частота дихання> 30 за хвилину;
• кров'яний тиск: систолічний <90 мм рт.ст. или диастолическое <60 мм рт.ст.;
• вік> 65 років.
• 0-1 бал по CURB65 шкалою: пацієнт може лікуватися амбулаторно.
• 2 бали за CURB65 шкалою: пацієнтові потрібно короткочасна госпіталізація.
• 3 бали за CURB65 шкалою: пацієнта слід госпіталізувати як має важку позалікарняних пневмонію.
Клінічну оцінку слід проводити в усіх випадках.
Антибиотикорезистентности пневмонії.
• Антибиотикорезистентности S. pneumoniae є широко поширеною проблемою. У Великобританії показники резистентності відносно низькі.
• Викликана S. pneumoniae інфекція, що демонструє низькі / помірні рівні пеніціллінорезістентності (МІК <4 мг/л), не влияет на исходы внебольничной пневмонии при лечении соответствующими антибиотиками (т.е. b-лактамы) в адекватных дозах.
• Резистентність S. pneumoniae до тетрацикліну і фторхінолоном в Великобританії залишається низькою.
• У Великобританії продукція b-лактамаз у Haemophilus influenza досягає 2-17%.
Амбулаторне лікування пневмонії.
• Антибіотики, що діють на атипові збудники (Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. І Chlamydophila spp.), Не виявляють клінічно значущого ефекту, крім випадків підтвердженої легионеллезной пневмонії.
• У більшості пацієнтів монотерапії b-лактамами зазвичай досить (наприклад, амоксицилін 500 мг 3 рази на день всередину).
Стаціонарне печення нетяжелой пневмонії.
• Показані антибіотики, що діють на атипові збудники.
• Воно включає комбінації b-лактамів і макролідів або монотерапію новим поколінням фторхінолонів.
Стаціонарне лікування важкої пневмонії.
• У всіх пацієнтів слід проводити відповідну антибіотикотерапію проти S. pneumoniae і Legionella spp.
• Згідно з деякими даними, при пневмококової пневмонії з бактеріємією комбінована терапія (b-лакто + макролід) характеризується низькою летальністю у порівнянні з монотерапією b-лактамами.
• Отже, показана емпірична комбінована внутрішньовенна антибіотикотерапія (наприклад, стійкі до b-лактамази b-лактами + макролід або b-лакто + фторхінолон).
• У окремих пацієнтів необхідно модифікувати емпіричну терапію таким чином, щоб впливати на інші збудники, наприклад метицилінрезистентний Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa (PA), Burkhoderia psuedomallei і т.д.
При досягненні клінічної стабільності переходять від внутрішньовенної антибіотикотерапії до пероральної.
Тривалість антибіотикотерапії пневмонії. Оптимальна тривалість антибіотикотерапії при пневмонії не встановлена. Загалом дотримуються наступного:
• легка позалікарняна пневмонія: 5-7 днів;
• важка позалікарняна пневмонія: 10 днів;
• Legionella, стафілококова пневмонія і пневмонія, викликана грамот-ріцательно ентеробактеріями: 14-21 день.
Глюкокортикоїди при пневмонії.
• Згідно з деякими дослідженнями, помірні дози кортикостероїдів (гідрокортизон 300 мг в день), що призначаються пацієнтам з септичним шоком, які не мають відповідного кортизолової відповіді на стимуляцію, покращують клінічний результат. Пацієнти з позалікарняної пневмонією складають більшу частину досліджуваних пацієнтів.
• Залишається відкритим питання з відбору пацієнтів і дозі стероїдів.
Неінвазивна вентиляція легенів при пневмонії.
• Рандомізоване контрольоване випробування показує, що застосування неінвазивної вентиляції легенів у пацієнтів з важкою позалікарняної пневмонією, котрі мають потреби в негайній інтубації, але мають гіпоксемію або дихальну недостатність, дозволяє на 25% знизити необхідність в інтубації. Ефект в основному обмежується підгрупою пацієнтів з ХОЗЛ.
• Вважається, що застосування неівазівной вентиляції легенів дозволяє відкласти интубацию у деяких пацієнтів з позалікарняної пневмонією.
• Пацієнти, які потребують інтубації після тривалої неефективною неінвазивної вентиляцією легенів, мають несприятливий прогноз.
Застосування неінвазивної вентиляції легенів слід розглядати тільки при важкої пневмонії, коли є чіткий план, що робити в разі її неефективності.
Чи не має переконливих доказів ефективності НВЛ у пацієнтів, які не страждають на ХОЗЛ, в разі важкої пневмонії.
Клінічна відповідь на неінвазивну вентиляцію легенів слід оцінювати протягом 1 години після її початку. При неефективності неінвазивної вентиляції легенів не слід відкладати интубацию.