Лікування переломів і вивихів півмісяцевої кістки
Переломи півмісяцевої кістки зустрічаються рідко. Як правило, вони спостерігаються при наявності переломів кількох кісток. Безпосереднє ушкодження цієї кістки спостерігається у боксерів, виникає воно і при зворотному поштовху пусковий (заводний) ручки. Непряме пошкодження настає при падінні на кисть. За локалізацією переломи можуть бути двох видів: перелом тіла і перелом відростка кістки. Симптоми перелому: обмеження рухів зап'ястя і середнього пальця, припухлість в області зап'ястя.
Перелом дуже часто ускладнюється вивихом. Ці переломи можуть привести до розвитку псевдартроза або остеомаляції. Серед 437 хворих Шнека з пошкодженням зап'ястя перелом човноподібної кістки спостерігався у 154, тіла півмісяцевої кістки - у 23, відростка тієї ж кістки - у 59 хворих. Крім того, на цьому ж матеріалі перелом тригранної кістки мав місце у 18, великий багатогранної кістки - у 13, гороховидной кістки - у 13, гачкуватої кістки - у 8 і, нарешті, головчатой кістки - у б хворих.
При переломі півмісяцевої кістки на кисть накладається тильна гіпсова шина на три тижні.
Перілунарний вивих. Вперше був описаний Гіппократом. Мальгеня спостерігав його на розтині.
Цей вид вивиху найчастіше спостерігається серед чоловіків від 20 до 40 років, що займаються важкою фізичною працею. За даними Гірша, на 15, а за даними Шнека - на 10 переломів човноподібної кістки доводиться один вивих півмісяцевої кістки.
Характерною особливістю вивиху півмісяцевої кістки є те, що в більшості випадків ця кістка не вивіхівается, а навпаки - серед всіх інших кісток зап'ястя тільки вона залишається на місці. Отже, відбувається вивих не самою півмісяцевої кістки, а дистального ряду кісток зап'ястя, включаючи тригранну і ладьевидную кістки в дорзальном напрямку. З огляду на те, що вивих відбувається навколо півмісяцевої кістки, більш правильним можна вважати назву «околополулунного дорзального вивиху».
Перілунарний вивих іноді супроводжується переломом шиловидного відростка променевої або ліктьової кістки (трансстілоперілунарний вивих Кінбёкка). Якщо зв'язок півмісяцевої і променевої кістки порушується, тобто розривається дорзальная зв'язка, то гюлулунная кістка може зміститися вентрально аж до 180 °. У таких випадках ми маємо всі підстави говорити про «вивиху півмісяцевої кістки».
Якщо перілунарний вивих супроводжується поперечним переломом човноподібної кістки, то перед нами є картина переломо-вивиху бе Кёрвена. Далі, в тому випадку якщо відбувається перелом і тригранної кістки і уламок її вивіхівается разом з півмісяцевою кісткою, то говорять про пошкодження Елеккера.
Вивих півмісяцевої кістки настає від непрямої дії сили. Механізм вивиху: при падінні на долоню, в момент тильного згинання кисті кістки дистального ряду зап'ястя, з огляду на максимального переразгибания, зміщуються в дорзальную сторону. Однак напівмісячна кістка, будучи в тісному зв'язку з променевої, залишається на місці або ж робить поворот навколо міцної лучекарпальной зв'язки.
Найбільш характерні симптоми вивиху. вкорочення зап'ястя і потовщення його в передньо-задньому діаметрі, зігнуте стан пальців - кисть у вигляді «кігтя», хворобливе вибухне на долонній поверхні зап'ястя, неможливість виконання долонно згинання і, нарешті, симптоми здавлення нервів.
Для встановлення діагнозу важливу роль відіграють дані анамнезу про важку травму, яка настала при перерозгинанні кисті. Незаперечні докази дає рентгенівський знімок, причому головним чином в бічній проекції. Дистальна суглобова поверхня півмісяцевої кістки розташовується вільно, однак при наявності типового перілунарного вивиху її співвідношення до променевої кістки залишається нормальним.
Дистальний ряд кісток зап'ястя розташовується проксимально і дорзально від півмісяцевої кістки. У разі застарілого вивиху інші кістки зап'ястя є остеопоротичних.
в-г - вивих півмісяцевої кістки до тилу кисті (а), істинний вивих півмісяцевої кістки з поворотом кістки до долоні (б)
д-з - схема вивихів і переломо-вивихів півмісяцевої кістки по Хенцлу:
а) вивих до тилу кисті,
б) переломо-вивих де Кервена,
в) трансстілоперілунарний вивих Кіпбёкка,
г) переломо-вивих Елеккера
і - поперечний перелом човноподібної кістки зі значним розходженням уламків. Медіальний уламок зрушив полулунную кістка в латеральному напрямку. Півмісяцева кістка зробила поворот приблизно на 70 ° і вивихнулася до долоні. Відзначається поперечний перелом шиловидного відростка ліктьової кістки
Для лікування вивиху півмісяцевої кістки рекомендували її видалення (Каппіс, Пфаб, Гірш, Елеккер), до тих пір поки Фінстерера не запропонував, а Белер і Шнек не повідомили про хороших результатах, отриманих за допомогою дистракційних методів. У разі свіжої травми слід спробувати провести репозицію дистракційним способом. Суть цього способу полягає в наступному: головчатая кістка відтягується від променевої на таку відстань, щоб склалося досить великий простір для півмісяцевої кістки, яка вправляється натисканням на її волярную поверхню.
За вказівкою Белер. відтягування проводиться за допомогою «гільзи для витягнення пальців» або ж апарату для витягнення. Тривалість дії тяги повинна бути принаймні 10 хвилин. «Захоплення міліціонера» (Polizeihandgriff), запропонований шнек, відкидається Херцег зважаючи на небезпеку пошкодження серединного нерва (про це було згадано в розділі про пошкодження нервів).
б - напівмісячна кістка, зробивши поворот приблизно на 70 °, вивихнулася до долоні
Якщо вправлення вивиху виявилося безуспішним або ж пошкодження не було своєчасно діагностовано, то виникає картина застарілого вивиху півмісяцевої кістки. При цьому зап'ясті є припухлим, руху пальців і зап'ястя обмежені, болючі. Нерідко до вивиху приєднуються симптоми здавлення серединного нерва. Вправлення вивиху можна робити тільки після виділення кісток з навколишнього рубцевої тканини.
Однак це не завжди вдається при одночасному здійсненні тяги. Полумісячну кістка слід видаляти тільки в тих випадках, якщо вона зміщена в волярную сторону і чинить тиск на серединний нерв. Незважаючи на те, що в разі застарілого вивиху півмісяцевої кістки Прохнов для уникнення дегенерації її і виникнення артрозу пропонує видалення кістки, зважитися на цю операцію можна тільки при наявності серйозних показань, так як після видалення кістки функція кисті сильно страждає. Некроз півмісяцевої кістки або, за старою назвою, розм'якшення (маляціі) півмісяцевої кістки, у чоловіків спостерігається в два рази частіше, чому жінок. Він настає найчастіше у віці 20-40 років. На початку захворювання симптоми є гострими, а пізніше приймають хронічний характер.
Дифузні болі в області зап'ястя поступово локалізуються в області однією півмісяцевої кістки. У механізмі виникнення лише дуже рідко відмічається тяжка травма, яка веде до перелому кістки. Підозра на роль травми у виникненні некрозу кістки може виникати тільки тоді, коли є безпосередній зв'язок між моментом травми і часом виникнення скарг. Однак, як правило, значна травма в анамнезі хворого не фігурує.
У більшості випадків у таких хворих має місце хронічне подразнення. Так, наприклад, у працюючих на спеціальних машинах при асфальтування доріг, а також у мають справу з машинами, що діють стисненим повітрям, і, нарешті, у каменотесів некроз півмісяцевої кістки слід розглядати як професійне захворювання. Яник в своєму керівництві наводить дві гіпотези виникнення некрозу напівмісячної кістки:
1. травма, яка веде до некрозу напівмісячної кістки або а) шляхом перелому або ж б) внаслідок розриву зв'язки,
2. емболія.
Роштока розрізняє два види некрозу напівмісячної кістки: крайової некроз і некроз центрального відділу кістки.
Способи лікування повинні бути строго індивідуальними, і не слід забувати про те, що часто скарги хворих є наслідком наявних деформирующих артрозів. Консервативне лікування полягає в іммобілізації, а потім в поступової мобілізації нерухомого зап'ястя. При наявності важкого артрозу рекомендується фіксувати кисть шкіряним тутором. Хірургічні способи лікування - тотальне видалення півмісяцевої кістки по Мюллеру або ж видалення її покривної пластинки по Кон'ецкі - рідко покращують стан хворого. Після видалення півмісяцевої кістки відсутній один з опорних пунктів зап'ястя, а це порушення його форми призводить до артрозу оточуючих суглобів.