Навіть в країнах, що розвиваються, для яких традиційно характерно недостатнє харчування, серед міського населення ожиріння стає загрозою суспільному здоров'ю.
Ожиріння часто супроводжується важкою супутньою патологією: цукровий діабет 2 типу, артеріальною гіпертензією, дисліпідемією. атеросклерозом, ішемічною хворобою серця, серцево-судинною недостатністю, деякими формами раку, порушеннями репродуктивної функції, захворюваннями опорно-рухового апарату. За даними досліджень, ЦД 2 типу і артеріальна гіпертензія в осіб з ожирінням зустрічаються в 2,9 рази частіше, а гіперліпідемії - в 1,5 рази частіше, ніж серед населення в цілому. Ризик розвитку цих захворювань зростає в значній мірі при збільшенні ІМТ. Ожиріння призводить до скорочення тривалості та погіршення якості життя і вимагає значних економічних витрат суспільства: в розвинених країнах світу витрати на лікування ожиріння і супутніх ожирінню захворювань складають від 8 до 10% всіх витрат на охорону здоров'я.
До 80% хворих на діабет 2 типу мають надлишкову масу тіла або ожиріння
Малюнок 1. Ризик розвитку цукрового діабету 2 типу в залежності від ІМТ.
Приблизно половина осіб з ожирінням одночасно мають артеріальну гіпертензію
Малюнок 1а. Результати Фремінгемского дослідження (26-річне спостереження).
* Представлений алгоритм лікування адаптований згідно з даними Міжнародної групи з ожиріння ВООЗ (IOTF WHO). Шотландської групи з вироблення міждисциплінарних рекомендацій (SIGN). групи "Схудни, Америка!" (Shape Up America).
Індекс маси тіла (ІМТ) розраховується діленням показника маси тіла (в кг) на показник зростання (в м), зведений в квадрат.
Основною ознакою ожиріння є накопичення жирової тканини в організмі: у чоловіків більше 10-15%, у жінок більше 20-25% від маси тіла. Для діагностики ожиріння і визначення його ступеня застосовується індекс маси тіла. ІМТ є не тільки діагностичним критерієм ожиріння, але і показником відносного ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань.
Індекс маси тіла (ІМТ) виходить із співвідношення маси тіла (в кілограмах) і зростання (в метрах) в квадраті:
Наприклад, у пацієнта з масою тіла 92 кг при зрості 1,75 м індекс маси тіла дорівнює 30:
ІМТ-92: (1,75 * 1,75) = 30.
(Перед вимірюванням маси тіла і росту пацієнт повинен роззутися).
ІМТ в межах 18,5-24,9 відповідає нормальній масі тіла. При таких показниках ІМТ спостерігається найменша захворюваність і смертність.
дітей з незакінчений періодом зростання
осіб старше 65 років
спортсменів і осіб з дуже розвиненою мускулатурою
Ризик розвитку супутніх ожирінню захворювань в значній мірі визначається особливостями відкладення жирової тканини в організмі. Найбільш несприятливим є абдомінальний тип ожиріння, що поєднується, як правило, з комплексом гормональних і метаболічних факторів ризику. Для визначення характеру розподілу жиру в організмі використовується показник співвідношення окружності талії і об'єму стегон (ОТ / ОС). Ожиріння вважається абдомінальним, якщо у жінок величина
ОТ / ОС> 0,85, у чоловіків -> 1,0. Абдомінальне ожиріння є самостійним чинником ризику розвитку ЦД 2 типу, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії. В даний час абдомінальне ожиріння розглядається як один з основних компонентів метаболічного синдрому.
Дослідження останніх років показали, що надійною ознакою надмірного накопичення жирової тканини в абдомінальній області є величина окружності талії (ОТ) при ІМТ <35. Поэтому окружность талии, являясь простым, доступным и достоверным показателем, помогает выявлять пациентов с высоким риском развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Ризик ЦД 2 типу, артеріальної гіпертензії, серцево-судинних захворювань
** Збільшення окружності талії - ознака підвищеного ризику розвитку ускладнень навіть при нормальних значеннях ІМТ.
Окружність талії вимірюється в положенні стоячи, на середині відстані між нижнім краєм грудної клітини і гребенем клубової кістки по среднеподмишечной лінії (не по максимальному розміру і не на рівні пупка), окружність стегон - в найширшій їх області на рівні великого вертіла.
Показники високого ризику супутніх захворювань (по окружності талії):
у чоловіків> 102 см
у жінок> 88 см
Відомо, що ожиріння часто супроводжується розвитком:
цукрового діабету 2 типу
ішемічної хвороби серця
синдрому апное уві сні
деяких онкологічних захворювань
хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок
Як правило, ймовірність розвитку цих захворювань зростає в міру збільшення маси тіла і при надмірному відкладення жиру в абдомінальної-вісцеральної області.
Тому обстеження хворого ожирінням, поряд з визначенням антропометричних показників, включає:
вимірювання артеріального тиску
∙ глюкози натще або на тлі стандартного глюкозотолерантного тесту
∙ ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е 2. Т, ТТГ, св-Т4 (за показаннями)
∙ ЛПНЩ і ЛПВЩ (при гіперхолестеринемії або сімейної
схильності до ІХС, ЦД 2 типу, артеріальної гіпертензії).
На ризик розвитку супутніх захворювань і ефективність лікування ожиріння впливають:
сімейна схильність до розвитку ожиріння
схильність до розвитку захворювань, супутніх ожирінню
характеристика збільшення маси тіла
динаміка маси тіла з 18-річного віку
мінімальна і максимальна маса тіла після 18 років
попередні спроби зниження маси тіла
динаміка маси тіла протягом попереднього року
рівень фізичної активності
особливості харчової поведінки
лікарська терапія (транквілізатори, трициклічні антидепресанти, кортико-стероїди. гестагени і т. д.).
На виконання програми лікування можуть впливати:
захворювання шлунково-кишкового тракту
хронічний больовий синдром.
Збільшення маси тіла можуть посилювати психогенні порушення:
повторювані епізоди різкого переїдання
синдром нічної їжі
сезонні афективні розлади.
Вони ж можуть бути для хворого важкопереборною перешкодами до дотримання режиму лікування.
Для виявлення кожного з названих вище порушень існують спеціальні методи діагностики з використанням опитувальників. Однак вони досить трудомісткі для застосування в клінічній практиці.
Якщо ж з'ясовується, що пацієнт має порушення харчової поведінки (напади компульсивного прийому їжі в дискретні відрізки часу, відсутність почуття насичуваності, прийоми великих кількостей їжі без почуття голоду, в стані емоційного дискомфорту, порушення сну з нічними прийомами їжі в поєднанні з ранкової анорексією і т . д.), то його необхідно направити на консультацію до психоневролога або психіатра.
При обстеженні хворих важливо приділити увагу виявленню факторів, через які лікування ожиріння варто було б відкласти або не проводити.
Тимчасові протипоказання для проведення лікування ожиріння:
некомпенсовані психічні захворювання
некомпенсовані соматичні захворювання.
У цих випадках хворі повинні отримати рекомендації по харчуванню, спрямовані на стабілізацію маси тіла. Надалі в індивідуальному порядку вирішується питання про можливість і необхідність проведення лікування, спрямованого на зниження маси тіла.
Для ефективного лікування важливо, щоб хворі:
були мотивовані на зниження маси тіла
були мотивовані на поступове тривале зміна своїх харчових
звичок і способу життя
були згодні з тактикою поетапного помірного зниження маси тіла
реально розуміли, на скільки вони повинні схуднути і за який час
не мали фізичних і емоційних бар'єрів до проведення лікування.
Для оцінки готовності хворого до лікування щодо зниження маси тіла необхідно з'ясувати:
причини, що спонукали пацієнта почати лікування
попередній досвід щодо зниження маси тіла
розуміння пацієнтом причин, що призводять до розвитку ожиріння і його негативного впливу на здоров'я
прийняття пацієнтом необхідності тривалого лікування ожиріння
готовність пацієнта до тривалих змін звичок харчування і способу життя.
У кожного пацієнта є свої причини, що визначають його бажання знизити масу тіла: косметичні, зменшення ризику для здоров'я, прагнення носити одяг меншого розміру, підвищення працездатності, прагнення краще виглядати. Незалежно від причини, що спонукала хворого почати програму по зниженню маси тіла, важливо поставити реальні цілі як щодо зниження маси тіла, так і по відношенню до темпів її зниження. Необхідно пояснити хворому, що лікування ожиріння - довгий, довічний процес, що для зниження маси тіла потрібен час. Основна мета лікування ожиріння - зниження ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань і збільшення тривалості життя хворого.
Початкова мета терапії √ зниження маси тіла на 10% від початкової
зниження маси тіла з обов'язковим зменшенням ризику розвитку
супутніх ожирінню захворювань
запобігання збільшенню маси тіла
підтримання досягнутої маси тіла
адекватний контроль супутніх ожирінню порушень
поліпшення якості і тривалості життя хворих.
Найбільш ефективно помірне поетапне зниження маси тіла з урахуванням показників ІМТ і супутніх факторів ризику.
Підходи до лікування надлишкової маси тіла та ожиріння в залежності від ІМТ і супутніх факторів ризику
З супутніми чинниками ризику
Гіпокалорійное харчування, збільшення фізичної активності, спрямоване в першу чергу на зниження факторів ризику. Якщо фактори ризику істотно не знижуються протягом 3 місяців, то необхідно зниження маси тіла на 5-10 кг за 24 тижні на тлі розумі ренного зниження калорійності добового раціону. Медикаментозна терапія.
Без супутніх факторів ризику
Зниження маси тіла на 5-10% від початкової. Медикаментозна терапія.
З супутніми чинниками ризику
Зниження маси тіла на 10-15% від вихідної. Комбіноване лікування: раціональне харчування, збільшення фізичної активності, зміна способу життя, медикаментозне лікування.
З високим ризиком розвитку супутніх захворювань
Комплексна терапія, включаючи медикаментозну, для зниження маси тіла на> 10% від початкової. Хірургічне лікування при неефективності консервативних методів.
З супутніми захворюваннями
Хірургічні методи лікування.
В даний час прийнята методика поступового (0,5-1,0 кг на тиждень) схуднення протягом 4-6 місяців і утримання результату протягом тривалого часу. В середньому при цій методиці відбувається схуднення на 5-15% від початкової маси тіла, переважно за рахунок жирової тканини, а не за рахунок так званої ╚тощей╩ маси тіла. Таке зниження маси тіла легко досягається хворим, рідше відбуваються рецидиви.
Хірургічне лікування показано пацієнтам з морбідним ожирінням (ІМТ ≥ 40 або ІМТ ≥ 35), якщо інші методи лікування не привели до бажаних результатів і є важкі супутні захворювання.
Зменшення маси тіла на 10 кг (в середньому, це 10% від вихідної) супроводжується численними позитивними ефектами:
∙ загальної смертності більш ніж на 20%
∙ смертності, пов'язаної з діабетом, більш ніж на 30%
∙ смертності, пов'язаної з онкологічними захворюваннями, супутніми ожирінню, більш ніж на 40%.