Поширеність ІХС серед літніх пацієнтів висока - 10% літніх людей мають стабільну стенокардію. У популяції літніх пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) зустрічальність стабільної стенокардії значно вище. Цей висновок справедливий і для поширеності ГІМ. Відомо, що у пацієнтів у віці 60-69 років зростання рівня САД на 20 мм рт.ст. подвоює ризик розвитку ІХС.
Домінування атеросклерозу найбільш виражено у пацієнтів, що мали АГ. Поширеність серцево-судинної патології серед довгожителів нижче, що, мабуть, пов'язано як з генетичними, так і з поведінковими чинниками. Незважаючи на те, що високий рівень САД підвищує споживання кисню міокардом, тобто є чинником, що провокує розвиток нападу стенокардії, цей зв'язок починає слабшати з кожною наступною декадою життя, починаючи з 69-річного віку. Це спостереження не применшує важливість контролю артеріального тиску у літніх.
Відомо, що всі гіпотензивні препарати надають приблизно однаковий вплив на рівень зниження АТ і опосередковано на частоту нападів стенокардії. Таким чином, кращий контроль артеріального тиску призводить до кращих клінічним наслідків. Цей висновок, особливо фраза «кращий контроль», вимагає уточнення, принаймні кількісного.
Оптимальний рівень АТ для пацієнтів, які перенесли ГІМ, сьогодні залишається невизначеним. Результати досліджень INVEST свідчать про наявність J-подібної зв'язку між рівнем артеріального тиску і новими випадками ГІМ, летальними наслідками при ГІМ і інсультами. Лівий пік J-подібної кривої починається з рівня АТ <=119/84 мм рт.ст. Интересно, что такой характер связи отмечен как в популяции <65 лет, так и старше 65 лет. Таким образом, как высокое, так и низкое АД одинаково негативно влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых событий. При отсутствии четких значений целевых уровней АД у пожилых пациентов следует соблюдать принцип разумности, поддерживая уровни АД <=140/90 мм рт.ст.
Літнього пацієнта, крім віку, відрізняє від більш молодих пацієнтів зі стабільною стенокардією ряд особливостей:
- - як правило, ураження більше однієї КА;
- - практично завжди є стеноз лівої КА;
- - в абсолютній більшості випадків є діастолічна дисфункція;
- - більш 1/3 пацієнтів мають систолічну дисфункцію;
- - виражена коморбидность вимагає верифікації або виключення анемії. гіпотиреозу, ХОЗЛ;
- - висока ймовірність наявності безбольової ішемії і атипової стенокардії.
Рекомендації з лікування ІХС у літніх
Мета лікування ІХС у літніх - знизити ризик виникнення ІМ, раптової смерті та максимально продовжити життя, поліпшити якість життя, зменшити кількість нападів. Лікування ІХС у літнього пацієнта завжди починають з бесіди та роз'яснення з питань його захворювання. Відмова від куріння - важливий етап в лікуванні, цей принцип необхідно дотримуватися незалежно від віку пацієнта. Лікар визначає безпечні межі фізичних навантажень, підкреслює необхідність щоденного безпечного обсягу фізичних навантажень, рекомендує DASH-дієти.
Медикаментозне лікування ІХС у літніх починають з ацетилсаліцилової кислоти, віддаючи перевагу кишковорозчинним формам. Профілактичне призначення блокаторів протонної помпи не рекомендується. При непереносимості ацетилсаліцилової кислоти препаратом вибору є клопідогрель. Доза ацетилсаліцилової кислоти повинна бути мінімально ефективною - 75 мг / добу, доза клопідогрелю - 75 мг / добу.
Обов'язковий компонент лікування ІХС у літніх - статини. У дослідженні HPS (Heart Protektion Study) застосування симвастатину в дозі 40 мг у літніх пацієнтів> 70 років призвело до зниження ризику серцево-судинних подій. Цільовий рівень ХС у цих пацієнтів - <=2 ммоль/л. Сравнение эффективности статинов у пожилых пациентов не проводили, поэтому важнее не препарат, а достижение целевого уровня ХС.
Препарати вибору для цих хворих - β-адреноблокатори. Якщо на тлі максимально переносимої дози β-адреноблокатора зберігаються напади, до терапії додають дигідропіридинові АК тривалої дії. Базовим для цієї групи пацієнтів залишається дослідження INVEST, в якому було доведено, що у літніх пацієнтів з ІХС та АГ терапія комбінацією верапаміл SR + трандолаприл також ефективна в контролі артеріального тиску і частоти серцево-судинних подій, як атенолол + гідрохлортіазид, проте комбінація верапаміл + трандолаприл приводила до більш вираженого зниження числа нападів стенокардії.
Слід пам'ятати про протиріччя у виборі конкретних препаратів для лікування ІХС у літніх.
- Якщо у хворого з АГ і ІХС є виражена систолічна дисфункція, призначення верапамілу не рекомендоване.
- Незважаючи на ефект комбінації препаратів (верапаміл + трандолаприл), рекомендовано включати в лікування іАПФ - раміприлу периндоприл.
- В даний час вибір β-адреноблокатора для лікування ІХС у літніх регламентується його селективність і тривалістю Т1 / 2. тобто параметрами, котрі характеризують сталість концентрації препарату в крові. Препарати вибору -метопролол, карведилол, небіволол і бісопролол. Найважливіший ефект при лікуванні р-адреноблокаторами - зниження ЧСС до 55-60 в 1 хв; досягається при цьому подовження діастоли покращує кровопостачання міокарда. У літніх пацієнтів слід переконатися в тому, що зниження ЧСС не супроводжується в нічні години АВ-блокадами і паузами або зменшенням частоти серцевих скорочень <32 в 1 мин. Данные исследования BEAUTIFUL подчеркнули важность контроля ЧСС. Так, ЧСС>70 у хворих зі стабільною стенокардією приводила до погіршення прогнозу, а корекція ЧСС блокатором If-каналу івабрадином (Кораксан) знижувала ризики виникнення ІМ на 36%. • У рекомендаціях по лікуванню стабільної стенокардії АК не є препаратами вибору, а в дослідженні INVEST саме АК виявився ефективним у зниженні частоти нападів. Мабуть, доцільно дотримуватися такої тактики: при непереносимості β-адреноблокаторів препаратом вибору може бути АК недигідропіридинового ряду. Один з найскладніших - питання вибору інвазивної тактики. Існуючий больовий синдром на фоні оптимальної науково обґрунтованої терапії вимагає консультації інтервенційного кардіолога. Сьогодні прийнято вважати доказовим наступне показання: реваскуляризація міокарда з метою поліпшення прогнозу у пацієнта зі стабільною стенокардією.
Коронарне шунтування для лікування ІХС у літніх показано при:
- - вираженому стенозі головного стовбура лівої КА або значимому звуженні проксимального сегмента лівої низхідній артерії і огинаючої КА;
- - стенозі трьох КА;
- - вираженому стенозі КА в поєднанні з порушенням систолічної функції ЛШ.
- - ЧКВ при стенозі однієї КА (якщо воно можливе) або ЧКВ при многососудистом ураженні, якщо воно можливе.
Оцінка ризиків оперативного втручання - компетенція хірурга-ангіологія, проте вік не є обмеженням для проведення хірургічного лікування ІХС у літніх людей.
ІХС і гіпертонія - основні фактори розвитку ФП. Частота народження ФП зростає пропорційно віку: від 0,4% у віці до 40 років до 10% у віці 80 років. В даний час доведено, що застосування в рамках первинної профілактики р-адреноблокаторів, статинів, іАПФ, сартанів при лікуванні ІХС у літніх ефективно знижує ризик виникнення ФП, однак при вторинній профілактиці такий ефект не доведений. У літніх пацієнтів з АГ немає переконливих доказів по перевагам будь-якого класу гіпотензивних препаратів в запобіганні розвитку ФП.
Хронічна серцева недостатність
Сучасне лікування ХСН має на увазі обов'язкове призначення пацієнтам препаратів, що мають клас рекомендацій I і рівень доказовості А: β-адреноблокатори, іАПФ (при непереносимості - Сартана), блокатори рецепторів мінералокортикоїдів з подальшим призначенням (при збереженні симптомів) івабрадину. При наявності симптомів затримки рідини пацієнт отримує діуретики відразу. Терапевт повинен знати доказову базу по цих препаратів у пацієнтів> 65 років і мати на увазі, що АГ - основна причина розвитку ХСН.
Таким чином, цілий ряд захворювань, асоційованих з лікуванням ІХС у літніх пацієнтів вимагає спеціальних знань по їх виявленню, контролю і лікування. Це, в першу чергу, відноситься до стабільної стенокардії, ОКС, ФП і ХСН.