НДІ психіатрії МОЗ РФ, Москва
П сіхотіческіе стани, що виникають у частини хворих на алкоголізм в результаті багаторічного зловживання спиртними напоями, дуже різноманітні по клінічних проявах, тяжкості стану та тривалості перебігу. Найбільш важко протікають психози, що супроводжуються вираженим затьмаренням свідомості (делірій). Друге по частоті місце займають гострі алкогольні галюциноз. На частку цих двох видів алкогольних психозів припадає приблизно 90% всіх психотичних станів, обумовлених зловживанням алкоголем. Набагато рідше зустрічаються гострі алкогольні Параноїд, протрагований галюцинози, алкогольне марення ревнощів. Особливу групу складають алкогольні енцефалопатії, що супроводжуються появою психотической симптоматики. Терапія при різних видах алкогольних психозів істотно розрізняється, що змушує роздільно розглядати лікування хворих делірієм, галлюцинозом, Параноїд та алкогольної енцефалопатією з психотичними проявами.
Купірування алкогольного делірію видозмінюється в залежності від тяжкості стану. При легких і середніх за тяжкістю (типових) алкогольних делірій немає істотного порушення гомеостазу і лікувальні заходи спрямовані на клінічні прояви психозу. Основні завдання при купировании легких і середніх за тяжкістю деліріозних станів - усунення порушення і безсоння, підтримка серцево-судинної діяльності, заповнення втрати рідини. Для цих цілей протягом десятиліть використовувалися різні гипнотики і седативні засоби, а також їх поєднання. Особливо ефективним виявилося поєднання етилового спирту з барбітуратами. Запропонована Е.А. Поповим (1935 р) суміш етилового спирту з фенобарбіталом до сих пір з успіхом застосовується для купірування алкогольного абстинентного синдрому та алкогольного делірію. Використання етилового спирту виглядає цілком обгрунтованим, так як делірій, за сучасними уявленнями, є найбільш важко протікає абстинентного синдрому. Надалі з'ясувалося, що ще більш ефективним є поєднання Амітан натрію зі спиртом. Зазвичай призначають 0,4 фенобарбіталу або 0,5-0,6 Амітан разом з 40-50 мл 40 ° -го етилового спирту. Суміш дається неодноразово до досягнення багатогодинного сну.
З появою транквілізаторів виявилося, що прекрасний ефект може дати введення 20-40 мг діазепаму або 200-400 мг мепробамат. Діазепам (реланіум) виявився кращим препаратом, особливо при внутрішньом'язовому або внутрішньовенному введенні.
За кордоном, а потім і у нас в країні, досить широко використовувався хлорметіазол. Особливо ефективно повільне крапельне введення 500 мл 0,8% розчину хлорметіазола. Хлорметіазол застосовувався в малій хірургії для проведення Рауш-наркозу. Здатність препарату викликати глибокий сон виявилася вельми цінною для купірування делірію. Зрозуміло, введення хлорметіазола вимагає постійного контролю за станом хворого через можливу під час наркозу зупинки дихання.
У вітчизняній наркології з успіхом використовувалося повільне (крапельне) введення 30-40 мл 20% розчину оксибутирата натрію. Зазвичай спочатку вводиться 20-40 мг діазепаму, потім оксибутират натрію. Оксибутират натрію цінний тим, що підвищує витривалість мозку до гіпоксії, що виникає під час делірію, і швидко виводиться з організму.
Для купірування делірію використовувалися і деякі засоби для наркозу. Так, делірій купований шляхом в / м введення 10 мл 10% розчину гексеналу або 10 мл 2% або 5% розчину тіопенталу натрію. Зазвичай для продовження дії цих препаратів в клізмі вводили 0,5 Амітан натрію.
Робилися також небезуспішні спроби використовувати наркоз за допомогою закису азоту.
Застосовувалися і різні поєднання препаратів, що зробили седативну та снодійну дію. Так, ефективне поєднання 0,5 Амітан з 50 мг дифенгідраміну або 50 мг дифенгідраміну з 50 мг прометізіна.
З нейролептиків використовувалися хлорпромазин, бутирофенони. Виявилося, що від застосування потужних a -адренолітіков краще відмовитися - через можливе падіння артеріального тиску. Разом з тим внутрішньом'язове введення 10-15 мг галоперидолу вельми часто призводить до зменшення збудження, наступу сну.
Існують і інші поєднання седатіков, снодійних та нейролептиків. Для підтримки серчечно-судинної діяльності широко використовується кордіамін, при необхідності серцеві глікозиди: 0,05% строфантин або 0,06% корглікон, які вводяться повільно внутрішньовенно разом з глюкозою.
Всім хворим призначаються вітаміни В1. С, В6 в звичайних або підвищених дозах.
З інших засобів досить часто призначається карбамазепін по 0,2 мг 3 рази на день.
Для заповнення втрати рідини вводять поліонние розчини (до 1000-1500 мл на добу). Досить ефективно крапельне введення 400 мл гемодезу.
Основним принципом терапії є використання будь-якого препарату або комбінації препаратів в залежності від ефективності попереднього призначення. Так, під час досягнутого багатогодинного сну додатково седативні і снодійні засоби не вводяться. Якщо сон надто короткочасний або введення препаратів не призводить до настання сну, повторно використовується комбінація раніше призначалися лікарських засобів.
Несприятливими ознаками є неможливість купірувати делірій (усунути порушення і безсоння, обмани сприйняття) протягом доби інтенсивної терапії, а також відновлення делириозной симптоматики після багатогодинного сну. У цих випадках зазвичай вдаються до методик, розрахованим на непоширення тяжелопротекающего делірію.
Важкий перебіг алкогольного делірію зустрічається приблизно в 10% всіх випадків білої гарячки. Зазвичай психозу передує багаторічне або багатомісячне безперервне зловживання міцними спиртними напоями. Абстинентний синдром протікає дуже важко. Важка біла гарячка, як і гостра форма енцефалопатії Гайне-Верніке, нерідко починається з серійних судомних нападів, багаторазової блювоти, що супроводжується болями під ложечкою, або різкого підвищення артеріального тиску. Найчастіше спочатку виникає типовий делірій, але протягом першої доби стан утяжеляется за рахунок поглиблення потьмарення свідомості, появи грубої неврологічної симптоматики і ознак набряку мозку.
Прийнято розрізняти ускладнений алкогольний делірій (приєднання супутніх соматичних захворювань) і тяжелопротекающего. Важка біла гарячка - це алкогольний психоз, що супроводжує глибоким затьмаренням свідомості, викликаним патологією мозку. Основні завдання при купировании важкої білої гарячки наступне: детоксикація (усунення гіпоксії, ацидозу, гіповітамінозу); корекція водно-електролітного обміну і кислотно-основного стану; попередження набряку мозку і легенів, боротьба з набряком мозку; усунення гемодинамічних, серцево-судинних порушень, попередження колапсів; усунення порушення і безсоння. У всіх випадках обов'язково проводиться інфузійна терапія.
Купірування збудження і усунення безсоння досягається шляхом внутрішньовенного введення тіопенталу або оксибутират натрію. Після цього можна починати інфузійну терапію. Чим раніше починається лікування, тим воно успішніше. Несприятливий перебіг виражається в зміні типового делірію гіперкінетичним, муссітірующім, виникненні сопору і гипертермической коми. Смерть настає під час колапсу, який може виникнути і на етапі мусситирующего делірію. Частота летальних випадків досягає 10-15%.
При зневодненні і гіповолемії шкіра суха, гаряча, риси обличчя загострюються, виникає ціаноз губ, наголошується спадання шийних вен, пригнічення рефлексів. Виникає серчечно-судинна і дихальна недостатність. Необхідне проведення регідратації. Вводиться більше рідини, ніж виділяється сечі. Лікування виявляється ефективним, якщо діурез збільшується на 400-500 мл. Використовується 5% глюкоза, розчин Рінгера, ізотонічний розчин хлориду натрію, гемодез, реополіглюкін, декстран. Обсяг циркулюючої крові заповнюється введенням 1-4 літрів рідини. Обов'язково вводяться іони калію, натрію, при тахіаритмії - сульфат магнію, хлорид натрію, пропранолол, новокаїнамід.
При гіпергідратації відзначається переповнення шийних вен, набряки, ознаки набряку мозку. Використовується 10-20% глюкоза з інсуліном, 30% розчин хлориду калію, фуросемід, манітол. Домагаються, щоб кількість сечі на 10% перевищувала кількість введеної рідини. Для боротьби з метаболічним ацидозом, що виникають при тому і іншому варіанті тяжелопротекающего делірію, на основі лабораторних показників вводяться 5% бікарбонат натрію, кокарбоксилаза, дисоль, хлорид калію.
Для підвищення рівня артеріального тиску і нормалізації проникності судин використовуються гідрокортизон і преднізолон. При тенденції до зниження артеріального тиску доза преднізолону складає 80 мг, при виникненні колаптоїдний стан одномоментно вводиться не менше 120 мг преднізолону.
Особливо важливе значення має введення вітамінів комплексу В. Вважається, що багато в чому розвиток важкої білої гарячки, як і гострої форми енцефалопатії Гайе-Верніке, пов'язане з дефіцитом вітаміну В1. Тіамін вводиться в добовому дозуванні 500-1000 мг. Саме в таких дозах за допомогою тіаміну вдається підвищити рівень окислювальних процесів і зменшити вираженість мозкової гіпоксії. Крім цього, вводяться вітаміни С, В6. PP.
У комплекс призначених препаратів обов'язково включається етиловий спирт. За допомогою спирту купірувати важку білу гарячку неможливо, але етанол допомагає стабілізувати стан і виграти час для проведення інтенсивної терапії.
Стійка гіпертермія усувається шляхом введення 2 мл 50% метамізолу натрію, на магістральні судини накладаються бульбашки з льодом.
Надзвичайно корисним є введення за добу до 30 г пірацетаму. Інфузійна терапія проводиться протягом 12-36 годин. Вона припиняється, коли нормалізується фізичний стан і настає сон.
У найближчі дні після купірування важкої білої гарячки відзначається сонливість, виражена астенія з підвищеною виснаженістю. На цьому етапі триває вітамінотерапія, вводиться ноотропіл до 8-12 г на добу.
Найкраще здійснювати лікування хворих на тяжку білою гарячкою в умовах реанімаційного відділення, де є можливості для проведення тривалої інфузійної терапії під лабораторним контролем.
Терапія хворих гострим алкогольним галлюцинозом будується з урахуванням того, що при цьому психозі не виникає істотних порушень гомеостазу. Для усунення афекту страху і нормалізації поведінки з успіхом використовувалися хлорпромазин (по 50 мг 3 рази на день), левомепромазин. Надалі виявилося, що безпечніше використовувати такі препарати, як галоперидол, тріфтазін, зуклопентиксол. Зазвичай внутрішньом'язово вводиться 10-15 мг галоперидолу і 20-40 мг діазепаму. Іноді поєднують галоперидол з хлорпротиксеном (по 15 мг 3 рази на добу). Антипсихотики вводять до тих пір, поки не зникнуть вербальні галюцинації. Домагаються, щоб нормалізувався нічний сон. Якщо після відміни антипсихотиків поновлюється вербальний галюциноз, необхідно виключити наявність ендогенного психічного захворювання. Всім хворим проводиться вітамінотерапія. Оскільки в 30% випадків типова біла гарячка починається з появи рясних слухових обманів сприйняття, при побудові терапії завжди враховують неврологічні порушення. При наявності генералізованого тремору, грубої атаксії, профузного потовиділення терапію проводять так само, як і при виникненні делірію.
Якщо алкогольний галюциноз набуває затяжного перебігу, необхідно продовжувати лікування антипсихотиками. У деяких випадках доцільно приєднати гіпоглікемічну інсулінотерапію. Тоді в першій половині дня вводиться інсулін, в другій - антипсихотики. У частині випадків затяжні галюцинози супроводжуються зниженням настрою, появою більш-менш виражених депресивних проявів. У цих випадках можуть бути приєднані антидепресанти.
Призначення антипсихотиков хворим на хронічний алкогольним галюциноз не призводить до зникнення вербальних галюцинацій. Нейролептики можуть лише усунути загострення симптоматики, викликане черговим алкогольним ексцесом. Тільки тривалий антиалкогольное лікування, в результаті якого хворі повністю припиняють вживати алкоголь, може сприяти в деяких випадках поступової редукції вербального галлюциноза і зникнення обманів сприйняття.
Гострий алкогольний параноїд купірується так само, як і гострий алкогольний галюциноз. Для усунення страху і нормалізації поведінки можливо повільне внутрішньовенне введення 50 мг хлорпромазину. Це призводить до настання сну. За пробудженні афект страху виражений набагато менше. Можливо і внутрішньом'язове введення 10-15 мг галоперидолу одночасно з парентеральним введенням 20-40 мг діазепаму. Терапія нейролептиками повинна тривати до тих пір, поки хворі по-бредовому трактують поведінку оточуючих. Якщо після скасування нейролептиків знову виникає гострий чуттєвий марення переслідування, необхідно виключити наявність ендогенного захворювання.
Лікування хворих алкогольним маренням ревнощів здійснюється за допомогою препаратів зантипсихотичною дією. Можуть призначатися хлорпромазин до 150 мг на добу, галоперидол 15 мг на добу і ін. Лікування нейролептиками триває до тих пір, поки зберігаються напруженість, афект злості, готовність до агресивних дій. У тих випадках, коли марення ревнощів поєднується зі зниженим настроєм, одночасно з нейролептиками призначаються антидепресанти (амітриптилін). Успіхом терапії вважається дезактуалізація марення, зникнення агресивних тенденцій. Тільки при досягненні такого результату хворий може бути виписаний зі стаціонару. Вкрай бажано проведення тривалої противоалкогольной терапії, так як відновлення зловживання алкоголем досить швидко призводить до актуалізації ідей ревнощів.
У деяких випадках протягом алкогольного делірію стає затяжним. Протягом декількох тижнів у вечірній час виникають галюцинаторні потьмарення свідомості, дезорієнтація, метушливість. Це завжди свідчить про наявність алкогольної енцефалопатії або супутніх соматичних захворювань. Найчастіше відзначається поєднання алкогольної енцефалопатії з серйозними соматичними захворюваннями (пневмонія, туберкульоз легенів, цироз печінки). У цих випадках проводиться терапія вітамінами В і пірацетамом. Для боротьби з безсонням і порушенням використовуються діазепам, оксибутират натрію, невеликі дози галоперидолу в поєднанні з диазепамом.
Лікування хворих корсаковський психозом і алкогольним недоумством здійснюється з урахуванням етапу захворювання. У всіх випадках мова йде про алкогольну енцелофалопатіі, початковий етап якої протікає у вигляді делириозного потьмарення свідомості. На цьому етапі лікування проводиться так само, як і при купировании алкогольного делірію. На другому етапі, коли виявляються грубі порушення пам'яті і різноманітні когнітивні розлади, проводиться інтенсивна вітамінотерапія. Дози вітаміну В1 можуть бути досягати 300-400 мг на добу. Одночасно вводяться вітаміни В6. С, нікотинова кислота. Обов'язково призначаються ноотропи. Першорядне значення має введення досить великих доз пірацетаму (8-12 г на добу). Інтенсивне лікування вітамінами і натрапив повинно здійснюватися по крайней мере в протягом 2-3 місяців. Тільки в цьому випадку вдається спостерігати редукцію порушень пам'яті та інших проявів психоорганічного синдрому. У деяких випадках розлади пам'яті повністю зникають, так само як і інші прояви цього синдрому. Хворі стають досить активними, з'являється критика. Однак такого результату вдається досягти нечасто. Швидше за все зникають прояви алкогольної поліневропатії. У зв'язку з грубими порушеннями пам'яті і явищами слабоумства в більшості випадків хворих визнають непрацездатними (інваліди другої групи).
Після закінчення гострих алкогольних психозів, а також при затяжних і хронічних формах, необхідно проводити протиалкогольну терапію. Так, через місяць після закінчення делірію, галюциноз і гострих Параноїд можливо, як правило, проведення протиалкогольної терапії в повному обсязі. Її мета - запобігати виникненню повторних алкогольних психозів.
НДІ психіатрії МОЗ РФ, Москва