Лікування хронічного періодон-тита постійних зубів з незакон-ченним формуванням коренів
Лікування хронічного періодон-тита постійних зубів з незакон-ченним формуванням коренів становить велику складність навіть для досвідченого лікаря і нерідко закінчується невдачею. Формиру-ющийся корінь має різну дли-ну в різні вікові перио-ди. Стінки кореня паралельні, кореневої канал широкий і в облас-ти несформованою верхівки має вигляд розтруба. Періодонталь-ва щілину проектується тільки в про-ласті сформованої частини кор-ня, уздовж бічних стінок. Ком-пактная пластинка виявляється протягом кореня, а на рівні несформованою частини колбооб-різному розширюється, обмежуючи ростковую зону (або пульпових бу-гір по Ебнер), що нагадує за зовнішнім виглядом гранульому (рис. 6.13; 6.14).
Коли корінь досягає нормаль-ної довжини, починається формирова-ня його верхівки. Розрізняють ста-дии несформованою і незакри-тій верхівки. Рентгенологічно на стадії несформованою верхівки кореневої канал має мень-шую ширину в області шийки зуба і велику в області формую-щейся верхівки, що надає йому воронкоподібний вид. Періодон-
Мал. 6.13. Центральні різці дитини 7 років. Зона росту збережена, широкий кореневий канал.
Мал. 6.14. Центральний різець з неза-кінчених формуванням кореня у дитини 8 років. Верхівкова частина кор-невого каналу опломбовані пастою.
тальная щілину має однакову ширину протягом усього кореня і зливається у верхівки з росткової зоною. Лікування хронічного пери-одонтіта постійного зуба на ста-дии несформованою верхівки-ки - дуже трудомісткий процес навіть зі знанням анатомічних особливостей цього періоду роз-ку кореня. У цих випадках Преван-рует хронічний гранулюючих періодонтит.
У розвитку хронічного перио-донтіта велике значення надає-ся грубої екстирпації пульпи при використанні вітального методу в несформований зубі.
Якщо рентгенологічно корти-Кальна пластинка в області дна лунки не руйнуючи, слід перед- покласти, що тканини зони росту з-зберігалися. В цьому випадку можна розраховувати на продовження фор-мування кореня, і маніпуляції в кореневому каналі проводити з біль-ший обережністю. На жаль, клінічно в переважній біль-шинстве зона росту гине, ПОСК-льку діти для лікування звертаються надто пізно.
Хронічний гранулюючих періодонтит розвивається в посто-янних несформованих резцах (частіше верхньої щелепи) у дітей 6 8 років в результаті травми і в пер-вих молярах внаслідок декомпен-
сірованного гострого перебігу карі-єса. Частота кожної з цих причин становить при хронічних перио-донтітах близько 30%.
При загостренні хронічного періодонтиту розкривають порожнину зуба, обережно видаляють розпад з каналу і проводять його антисептичен-ську обробку. Зуб залишають від-критим до повної ліквідації запального процесу. У важки-лих випадках призначають антібіоті-ки і сульфаніламідні препарати в дозах, відповідних віку дитини. Рекомендуються рясне пиття, рідка калорійна їжа.
При лікуванні будь-якої форми пе-ріодонтіта основну увагу приділяють розкриттю порожнини зуба, механічної і медикаментозної обробки каналів.
В етіології і патогенезі Хроні-чеського періодонтиту значитель-ву роль відіграють асоціації раз-особистих видів мікроорганізмів, тому позитивний клиниче-ський ефект можна отримати, при-змінюючи комплекс лікарських ве-вин, що діють на аеробну та анаеробну мікрофлору. У стома-тологических практиці для обра-лення кореневих каналів застосо- ють різні антисептики: 3% розчин перекису водню, 0,2% розчин хлоргексидину, 1% розчин хінозолу, а також ферменти.
кореневого каналу проводять для того, щоб повністю видалити залишилися в дентинних канальцях, бічних каналах і інших недо-ступні місцях залишки тканин дет-рита і мікроорганізми.
Засоби для промивання каналів повинні володіти:
Гіпохлорит натрію (NaOCl),
містить недіссоціірованних групи НОС1, в достатній мірі відповідає названим требова-вам. Він добре розчиняє тканини. При його надлишку відбувається майже повне розчинення девіталізуючої-ванною пульпи.
Ефективність промивання ги-похлорітом натрію залежить від глу-біни його проникнення в корені-виття канал, отже, від роз-ра просвіту каналу, а також продов-тивних його впливу.
Зазвичай гіпохлорит натрію при-змінюється у вигляді 0,5-5% водного розчину. Він надає виражений-ве антибактеріальну дію.
Для обробки кореневого каналу при періодонтит можна вико-ти мирамистин - відносно новий вітчизняний антисептик широкого спектру дії, примі-няемое в різних областях ме-діціни. Достовірно доведено його перевага перед іншими анти-септиками (хлоргексидину Бігль-Конате, фурацилін, йодвідон і ін.). Препарат має широкий спек-тром антимікробних властивостей, ока-показують иммуномодулирующее дей-ствие.
них антисептиків, хлорфіліпт. Цей препарат (1% спиртовий рас-твор) широко застосовують в гній-ної хірургії та гінекології, він має бактеріостатичну і бактерицидну дію. При вве-дении турунди з розчином хлор-філліпта в кореневий канал з біль-шим кількістю некротичних мас колір її змінюється від зеленого до білого. Клінічні спостереження-ня показали, що хлорфіліпт яв-ляется ефективним антисептичен-ським засобом, переважною зростання мікрофлори кореневого каналу при гнійно-запальному процесі, а також може служити індикатором чистоти кореневого каналу.
Постійне пломбування корені-вого каналу слід проводити при:
визначити показання і виконан-нить етапи операції видалення зуба, маючи при цьому набір інстр-рументов (щипці відповідно груповий приналежності зуба, гладилка-распатор і ін.).
спостереження за формуванням кров'яного згустку в лунці видалений-ного зуба (приблизно 10-15 хв). Хворий не повинен накусивать тампон і не залишати його в роті! Тампоном легко руйнується СГУ-стік, роздавлюються краю лунки і можлива аспірація тампона;
Повна епітелізація лунки про-виходить через 7-9 днів.
Показання до операції видалення зубів при одонтогенних воспали-них процесах.
Періодонтит. Видалення біля-жать молочні та постійні зуби, зруйновані карієсом і втративши-шие анатомічну і функціона-льну цінність. Виняток з-ють однокореневі постійного-ні зуби, які можна збереженні-нитка після пломбування корені-вого каналу. Виходячи з досвіду клі-нічних спостережень, слід рас-ширити показання до видалення мно-гокорневих молочних зубів. Досвід показує, що в дитячому віці близько 90% кореневих кіст воспалі-ного походження і близько 80% одонтогенних остеомієлітів виявляються в області молоч-них і першого постійного моляра, як правило, піддавалися мно-гократному, але безуспішного ліку-ня. Вогнища хронічного запалитися-ня в періодонті молочних благаючи-рів нерідко викликають загибель за-чатку постійних зубів.
Перераховані вище ускладнений-ня дозволяють вважати неоправдан-
вим наполегливе збереження мо-лочних молярів при невдалому лікуванні з метою запобігання деформації зубного ряду. Раннє видалення молочних молярів у дітей не викликає недорозвинення челю-стей, а своєчасне знімне про-тезірованіе зубного ряду перед-преждает зміщення премолярів та першого постійного моляра. Якщо після раннього видалення молочних молярів розвинулася деформація зуб-ного ряду, її усувають ортодонти-ного методом.
Клінічні і рентгенологіче-ські показання до видалення молоч-них молярів при хронічному пе-ріодонтіте: а) неефективність консервативного лікування хрониче-ського періодонтиту, яке з-супроводжується загостренням Хроні-чеського запалення; б) поширеною-ня вогнища запалення на межкор-Невое простір і фолікул зуба; в) загибель зачатка постійного зуба.
Одонтогенний періостит. При гострому гнійному периостите молоч-ні зуби підлягають обов'язковому видаленню. Операцію видалення зуба і розтин поднадкостнічного аб-сцесса в часі слід об'єд-нить в одне хірургічне втручання-ництво. Постійні зуби видаляють при втраті ними анатомічної і функціональної цінності.
При хронічному продуктивному периостите дотримуються такої ж лікувальної тактики, як і при хронічному остеомієліті.
Одонтогенний остеомієліт. при
гострому і хронічному Остеома-літі молочні та багатокореневих постійні зуби, які з'явилися причиною захворювання, підлягають видаленню. При гострому Остеома-літі видалення зуба і невідкладну хірургічну допомогу потрібно проводити одночасно. Якщо ж постійний багатокореневих зуб
зруйнований карієсом і лікар не може видалити його при однократ-
ном накладення щипців (плани-ється роз'єднання коренів, ис-користування елеваторів, тіпала-ція кістки альвеоли і т.д.), видалити-ня зуба слід відстрочити. У цих хворих розкривають абсцес або флегмону, а зуб видаляють після стихання гострих запальних симптомів.
Видаленню підлягають і загиблі зачатки постійних зубів.
Одонтогенні абсцеси і флег-Мони. Гострі гнійні запалитися Патерналізм осередки в м'яких тканинах обличчя і порожнини рота є показанням до видалення «причинних» молочних і багатокореневих постійних зубів. Лікарська тактика при видаленні постійних зубів така ж, як і при гострому остеомієліті.
Показання до видалення зубів при травмі зубів і щелеп. При пів-ном вивиху, переломах коронок і кореня молочні зуби підлягають видаленню. Постійні зуби видалити-ють при переломах кореня на рівні середньої його частини і поздовжніх переломах кореня. Молочні і інфи-царювати постійні зуби, на-ходячи в лінії перелому, уда-ляють при наданні першої хірурги-чеський допомоги.
4) при просуванні кореня в верхньощелепну пазуху необхід-ми рентгенологічний контроль, при розвитку запалення верхньо-щелепної пазухи - госпіталіза-ція для видалення кореня і проведе-ня радикальної операції на цій пазусі;
• при неефективності пере-
чисельних вище мероприя-тий показано стаціонарне лікування; 7) при альвеоліті (луночкового болю) - струминне промивання рас-творами антисептиків, ніжний кюретаж лунки, введення в лун-ку антисептиків, антібактеріален-них і знеболюючих препара-тів, фізіотерапевтичні проце-дури.
Показання до протезування по-сле удаленія'зубов:
при вродженої досконалий-ності емалі, дентину, Патологіч-ської стертості, микродентия (після консультації ортодонта);
після травми (коли видалені молочні зуби і пошкоджені за-чатку постійних зубів).
Операція видалення молочних і постійних зубів з сформовано-ними і несформованими кор-нями відноситься до одного з найбільш поширених видів професії-сиональной діяльності дитячо-го лікаря-стоматолога полікліні-ки, стаціонару, спеціалізований-них відділень дитячих клиниче-ських лікарень та ін.
^ 6.4. Одонтогенний периостит щелепних кісток
Периостит щелепних кісток
запалення окістя, воспали-вальний процес з фокусом воспа-лення в окістя. Виділення периостита в самостійну но-зологіческую форму обумовлено наявністю характерної для нього клінічної картини як місцево-го, так і загального характеру, а також можливістю купірувати воспали-вальний процес на цій стадії
при своєчасному адекватному ле-чении.
За клінічного прояву і патоморфологічної картині раз-розрізняють періостит гострий (сіро-зний і гнійний) і хронічний (простий і осифікуючий)
Гострий серозний періостит (ОСП). Одонтогенний періостит розвивається в результаті поширенням странения запалення з пульпи або періодонта на навколишнє зуб кісткову тканину, а потім на пе-ріост, що покриває щелепу.
Рясні кровопостачання і лімфообіг пульпи, щелепних кісток і м'яких тканин в пери-од формування, прорізування, зміни зубів і зростання щелепних кісток сприяють поширенню запального процесу з пульпи або періодонта в кісткову тканину і периост. Можливі й інші шляхи поширення інфекції: Одон-тогенний (зуб - кістка - периост), гематогенний (переважно по венах) і лімфогенний. Периост зростаючих кісток знаходиться в відбутися у-янии фізіологічного порушено-ня і легко реагує на будь-який раз Роздратування. При гострому запаленні пульпи зуба або періодонта воспа-лительного гіперемія судин шви-ро поширюється по костномоз-говим просторів на периост, судини слизової оболонки порожнини рота і м'яких тканин, створюючи про-Ширн перифокальний вогнище вос-паления. У початковій стадії забо-левания розвивається гостре серози-ве запалення периоста. При цьому морфологічно спостерігаються гипе-ремія судин, набряк і клітинна інфільтрація периоста, який
потовщується, стає пухким, по-локня його розділяються серозним випотом. При подальшому розвитку процесу серозне запалення пере-ходить в гнійне.
ОСП проявляється сглаженностью перехідною складки, вираженою хворобливістю при пальпації, частіше локалізується з вестибулярної поверхні альвеолярного отрост-ка, може поширюватися за пре-дели «причинного» зуба. Слизова оболонка в області запаленого периоста яскраво гіперемована і набрякла. Запальний набряк рас-ється на прилеглі м'я-кі тканини обличчя. Залежно від локалізації патологічного вогнища спостерігаються набряклість і збіль-чення в обсязі м'яких тканин обличчя, регіонарних лімфатичних вузлів. Розвивається лімфаденіт.
Дитина неспокійна, порушуються сон і апетит, температура тіла піднімається до субфебрильних цифр.
На цьому етапі розвитку одонтому-генної інфекції гострий пери-остит може трактуватися як пери-фокальное запалення.
Гострий періостит при пульпіті у дитини є грізним симп-томом, що вказує на високу активність запального про- процесу, пов'язану з вірулентності-стю інфекції і слабкою сопротив-ність дитячого організму. При своєчасному і правильному лікуванні пульпіту процес подвер-гается зворотному розвитку.
ОСП у дітей завжди супроводжує гострі форми запалення перио-Донта або загострення хронічного запального вогнища в ньому. В не-яких випадках на тлі ОСП в м'яких тканинах особи, прилеглих до патологічного вогнища, може раз-витися запальний інфіль-трат. Інфільтрат може зберігати-ся кілька днів і після видалити-ня «причинного» зуба.
Терапія при ОСП полягає в лікуванні основного заболева-ня - пульпіту або періодонтит-ту. Крім місцевого лікування, де-тям, особливо молодшого віку, необхідно призначити протидії запальну терапію: суль-фаніламідние препарати в воз-вікові дозуванні, глюконат кальцію, гипосенсибилизирующая-щие кошти в таблетках, велика кількість-ве питво, фізіотерапію.