Позначення: ДАІ - дозований аерозольний інгалятор; ПІ - порошковий інгалятор; SMI - smart mist
inhaler (інгалятор, в якому за допомогою нової технології створюється хмара ультрамелкодісперсного аерозолю
частинок препарату, без палива, що переміщається в глиб дихальних шляхів; стійкого російського
назви і скорочення поки немає. Формотерол - розчин для небулайзера, випускається у флаконах,
містять 20 мкг в 2 мл розчину.
Бронхолітіческіесредства займають провідне місце в комплексній терапії ХОЗЛ. Вони надають дію: симптоматичне - розширюють бронхи, патогенетичне - зменшують вираженість гіперінфляції легких, знижують задишку, підвищують фізичну активність і якість життя. Залежно від тяжкості ХОЗЛ можуть застосовуватися «на вимогу» або постійно.
У лікуванні ХОЗЛ застосовуються три основні класи бронхорасширяющих коштів, першорядне помста належить антихолинергическим препаратів.
Класи бронхорасширяющих засобів
Антихолінергічні препарати (АХП) короткої та тривалої дії
Бета-2 агоністи короткої та тривалої
Комбіновані лікарські препарати
Антихолінергічні препарати (АХП)
Бронхорозширюючудію засноване на блокаді взаємодії ацетилхоліну з М-холинорецепторами і зменшенні вагусного бронхомоторними тонусу.
Застосування АХП супроводжується:
зменшенням повітряної пастки;
зниженням вираженості легеневої гіперінфляції;
підвищенням инспираторной ємності легень;
зменшенням задишки під час роботи і
підвищенням фізичної працездатності;
підвищенням якості сну, поліпшенням показників нічний оксигенації;
зниженням імовірності розвитку серцевих аритмій;
уповільнення прогресування легеневої гіпертензії і еритроцитозу.
Фармакологічні ефекти засновані на стимуляції бета 2 адрененергічскіх рецепторів і характеризуються:
поліпшенням мукоциліарного транспорту;
поліпшенням систолічної функції міокарда;
зниженням опору в судинах великого і малого кіл кровообігу;
підвищенням витривалості дихальної мускулатури;
поліпшенням якості життя (бета2-агоністи тривалої дії).
Ускладнення: тахікардія, тремор, гіпоксемія, гіпокаліємія, екстрасистолія,
зміни інтервалу QT (особливо при важкій ХОЗЛ, ускладненою серцевими аритміями і гипоксемией). Бета 2-агоністи короткої дії можуть призначатися на регулярній основі (наприклад 2 вдиху 4 рази на добу) або за потребою.
Теофілін тривалої дії (метилксантини)
Бронходілатірующій ефект теофіліну поступається такому В2-агоністів і АХП, Додаткові фармакологічні ефекти: зменшення системної легеневої гіпертензії, посилення діурезу, стимуляція центральної нервової системи, посилення роботи дихальних м'язів - можуть виявитися корисними у ряду хворих. Метилксантини можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичну терапії при більш тяжкому перебігу хвороби і недостатньої ефективності АХП і бета 2-агоністів. Застосування пролонгованих форм теофіліну може бути показано при нічних проявах хвороби. Комбінована терапія бронхолітиками різних груп.
Переваги комбінованої терапії: вплив препаратів на різні відділи бронхів (АХП переважно на проксимальні, бета 2 агоністи - на дистальні дихальні шляхи); адитивна дія препаратів (різні механізми впливу на бронхомоторний тонус); різна тривалість дії (більш швидкий початок у бета 2-агоністів, більш пролонговану у АХП); менша кількість побічних ефектів (застосування менших доз при комбінованій ніж при монотерапії). Ефективні комбінації: АХП (короткого або тривалого дії) + пролонговано бета2-агоністи. Можливі комбінації: бета2-агоністи + теофілін; іпратропій і теофілін.
Глюкокортикостероїди при ХОЗЛ
Вплив ГКС на легеневе та системне запалення при ХОЗЛ неоднозначно, і їх роль в терапії ХОЗЛ обмежена і зводиться до застосування за спеціальними показаннями.
Планове лікування інгаляційними ГКС робить позитивний вплив на симптоматику захворювання, функцію легенів, якість життя і зменшує частоту загострень у пацієнтів з ХОЗЛ при ОФВ1 <60% от должного. Отмена лечения ингаляционными ГКС у некоторых пациентов может приводить к обострениям. Плановая терапия ингаляционными ГКС не оказывает влияния на постепенное снижение ОФВ1 и не снижает общую смертность пациентов с ХОБЛ. Побочные эффекты применения ингаляционных ГКС связаны с более частым развитием оральных кандидозов, осиплости голоса и появлением синяков на коже .
Лікування інгаляційними ГКС підвищує ризик розвитку пневмонії.
Таблетовані ГКС надають системну дію. У системних ГКС є ряд побічних ефектів, що негативно впливають на функцію легенів при ХОЗЛ. Важливим побічним ефектом тривалого лікування системними ГКС є стероїдна міопатія яка призводить до м'язової слабкості, зниження функціональної здатності хворих і дихальної недостатності у хворих з розгорнутою клінічною картиною ХОЗЛ.
КомбінірованнаятерапіядлітельнодействующіміВ2 -агоністамііІГКС (серетид, сімбікорт) може бути рекомендована для регулярного лікування хворих на ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу зі значенням ОФВ, <50% от должных величин и повторными (2 раза в год и более) обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками. Применение системных ГКС показано при обострении ХОБЛ средней и тяжелой степени. Комбинация ингаляционного ГКС с длительнодействующим β2_агонистом более эффективна, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений и улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ.
Інгібітор фосфодіестерази 4 (ФДЕ4) в лікуванні ХОЗЛ.
Придушення ФДЕ-4 (ингибирующая на 50% концентрація / нмоль / л)
Інгібітор фосфодіестерази4 рофлуміласт може використовуватися у хворих з важкою і вкрай важким ступенем ХОЗЛ і частими загостреннями, що не піддаються лікуванню длітельнодействующіе бронхолитиками.
Інший лікарський лікування
Протигрипозна вакцинація здатна зменшити виникнення серйозних захворювань (наприклад, інфекції верхніх дихальних шляхів, що вимагає госпіталізації і знизити смертність у хворих на ХОЗЛ. Для застосування рекомендуються вакцини, що містять убиті або живі інактивовані віруси, оскільки вони більш ефективні у літніх пацієнтів з ХОЗЛ.
Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендується до використання у хворих на ХОЗЛ починаючи з 65 років і старше, а також у більш молодих пацієнтів з супутніми захворюваннями, такими як захворювання серця. Показано, що ця вакцина знижує частоту пневмонії у хворих на ХОЗЛ молодше 65 років з ОФВ1 <40% от должного.
Альфа -_антітріпсінзамещающая терапія.
Молоді люди з важким спадковим дефіцитом альфа 1 антитрипсину і встановленої емфіземою можуть бути кандидатами для замісної терапії альфа 1 антитрипсину. Однак цей метод лікування дуже дорогий, недоступний в більшості країн і не рекомендується тим хворим ХОЗЛ, у яких захворювання не пов'язано з розглянутою патологією.
Показано, що профілактичне, постійне застосування антибіотиків не призводить до зниження частоти загострень при ХОЗЛ. В даний час немає доказів корисності застосування антибіотиків з іншою метою, ніж лікування інфекційних загострень ХОЗЛ та інших бактеріальних інфекцій.
Муколітичні (мукокінетіческое, мукорегляторние) та антиоксидантні засоби (амброксол, ердостеін, карбоцистеин, йодований гліцерин).
Хоча у деяких хворих з в'язкою мокротою може наступати поліпшення при використанні муколитиков, загальний позитивний терапевтичний ефект, по_відімому, дуже невеликий; широке застосування цих препаратів в даний час не може бути рекомендовано. Препарати, такі як N_ацетілцістеін, можуть володіти антиоксидантним ефектом, що призвело до виникнення гіпотези про їх ефективність в лікуванні пацієнтів з повторюваними загостреннями. У хворих на ХОЗЛ, яких не лікували інгаляційними ГКС, терапія такими Муколитики, як карбоцистеин і N_ацетілцістеін, може зменшити частоту загострень
Іммунорегулятори (імуностимулятори, імуномодулятори.
У хворих на ХОЗЛ, було виявлено зниження тяжкості і частоти загострень при застосуванні іммунорегуляторов. Однак, немає спостережень довгострокового ефекту такого виду терапії.
Кашель, будучи турбують симптомом при ХОЗЛ, має істотне захисне значення. Таким чином, постійне застосування протикашльових препаратів при стабільній ХОЗЛ не рекомендується.
Легенева гіпертензія при ХОЗЛ пов'язана з більш поганим прогнозом. Однак, ефективність, засобів, що поліпшують легеневу і серцеву гемодинаміку, стан ендотелію легеневих судин при ХОЗЛ в даний час не доведена. Більш того, тмеется небезпека погіршення вентиляційно-перфузійного відносини і газообміну.
У деяких пацієнтів з важкими формами ХОЗЛ можливе застосування таблетованих або парентеральних форм опіоїдів для зменшення важкої задишки. Однак, морфін, що застосовується для зменшення задишки, може викликати ряд серйозних побічних ефектів і його використання може бути успішним лише чутливих до цього методу лікування.
Нефармакологічне лікування ХОЗЛ
Реабілітаційна програма включає фізичне тренування, відмова від куріння, консультацію по харчуванню та навчання. Головними цілями легеневої реабілітації є зменшення симптомів, поліпшення якості життя і підвищення фізичного та емоційного участі в повсякденному житті. Легенева реабілітація дозволяє збільшити максимальну фізичне навантаження, максимальне споживання кисню і час витривалості в порівнянні з вихідними рівнями. Мінімальна тривалість ефективної реабілітації становить 6 тижнів. Пацієнтам, які не можуть брати участь в структурованих програмах, можна рекомендувати займатися самим (наприклад, щодня ходити протягом 20 хв).
Фізичні тренування по частоті варіюють від щоденних до щотижневих, тривалість заняття може становити від 10 до 45 хвилин. Тривалість тренувань залежить від можливостей і коливається від 4 до 10 тижнів. Простий формою тренування є дозована ходьба з максимально можливою швидкістю, яка переривається при появі симптомів і поновлюється після 20-ти хвилинного відпочинку. Переносимість фізичного навантаження може бути оцінена за допомогою як велоергометра, так і тредмил при дослідженні різних фізіологічних параметрів, включаючи максимальне споживання кисню, максимальну частоту серцевих скорочень і максимальну виконану роботу. Менш складним є виконуваний хворим самостійно тест з ходьбою на час (наприклад, тест з 6 - хвилинною ходьбою).
Більшість легеневих реабілітаційних програм включають освітній компонент. Теми, які повинні бути висвітлені в процесі навчання, включають відмову від куріння, базову інформацію про ХОЗЛ, загальні підходи до терапії ХОЗЛ і спеціальні
аспекти медичної допомоги, прийоми самостійної мінімізації задишки, рекомендації по зверненню до фахівців.
Оцінка і спостереження.
При ХОЗЛ необхідно спостереження за пацієнтом. Погіршення функції легень визначається за допомогою спірометрії, яка проводиться не рідше 1 разу на рік. Оцінка симптомів з використанням тесту CAT повинна проводитися кожні 2-3 місяці. Оцінка повинна включати:
• детальне вивчення анамнезу і фізичне обстеження;
• спірометричний дослідження перед і після застосування бронхолитика;
• оцінку фізичних можливостей хворого;
• вимірювання рівня стану здоров'я і впливу задишки за результатами mMRC або CAT;
• оцінку сили струс і експіраторних м'язів, а також сили нижньої групи м'язів (наприклад, квадріцепсов) у хворих з втратою м'язової маси.
Харчування хворих на ХОЗЛ.
Нутрітивного статус є важливою детермінантою симптомів хвороби, інвалідизації та прогнозу при ХОЗЛ; як надлишкова, так і недостатня маса тіла може бути проблемою Приблизно у 25% хворих із ступенем GOLD 2-4 (среднетяжелая-вкрай важка ХОЗЛ) спостерігається зменшення як індексу маси тіла, так і худої маси. Зменшення індексу маси тіла є незалежним чинником ризику смертності хворих на ХОЗЛ. Підвищене надходження калорій повинно супроводжуватися фізичним навантаженням, яка надає неспецифічне анаболізму.
Інші методи лікування
Хворим з хронічною дихальною недостатністю і вираженоюгипоксемией в спокої, яка підтверджується при повторних вимірах РаО2 або SatО2, двічі протягом 3 тижнів, показано тривала киснева терапія (ДКТ)> 15 годин в день при потоці О2 1-2л / хв, у більш важких хворих до 4-5-л // хв. Тривала киснева терапія показана при значеннях РаО2 <60 - 55 мм рт. ст. SatО2 <88%, гиперкапнии, при наличии признаков ЛГ, застойной сердечной недостаточности, повышении гематокрита более 55%.
Побічні ефекти ДКТ. порушення мукоциліарногокліренсу, зниження серцевого викиду, системна вазоконстрикція, зниження хвилинної вентиляції, затримка вуглекислоти, розвиток фіброзу легень.
Неінвазивна вентиляція (Нив) в даний час широко використовується у пацієнтів з вкрай важкою ХОЗЛ стабільного перебігу і обструктивним нічним апное. Нив комбінується з тривалої киснева. Вона дозволяє збільшити виживаність, але не впливає на якість життя.
Операція зменшення обсягу легкого (ОУОЛ) є операцією, при якій видаляється частина легкого для зменшення гіперінфляції і досягнення більш ефективної насосної роботи респіраторних м'язів. До того ж ОУОЛ збільшує еластичну тягу легень, таким чином підвищуючи швидкість повітря, що видихається і зменшуючи частоту ускладнень. Застосування даного методу більш ефективно, ніж медіка_ ментозная терапія у пацієнтів з верхнедолевой емфіземою і низькою переносимістю фізичного навантаження до лікування.
Трансплантація легенів може покращувати якість життя і функціональні можливості. Показанням для трансплантації легенів є ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу при не піддаються корекції порушеннях газообміну і виражених симптомах. Основними ускладненнями трансплантації легенів у хворих на ХОЗЛ крім післяопераційної летальності є гостре відторгнення трансплантата, облітеруючий щий бронхіоліт, цитомегаловірусна інфекція, інші опортуністичні грибкові (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis) або бактеріальні (Pseudomonas, Staphylococcus species) інфекції та лімфопроліферативні захворювання.
Буллектомія є найстарішою хірургічною процедурою з приводу бульозної емфіземи. Видалення великий булли, яка не бере участі у газообміні, призводить до расправлению навколишнього легеневої паренхіми. Легенева гіпертензія, гіперкапнія і важка емфізема не є абсолютними протипоказаннями для буллектоміі.