причини холедохолитиаза
У розвитку захворювання розрізняють первинні і вторинні камені - конкременти. Первинні, як правило, пігментні камені формуються безпосередньо в билиарном тракті. Вторинні конкременти мають холестеринову природу і формуються в жовчному міхурі, звідки потім вони потрапляють в біліарний тракт. Також вторинні камені можуть бути результатом неякісно проведеної процедури холіцістектоміі. Подібні рецидивні явища можуть дати про себе знати більш ніж через 3 роки після операції.
У країнах, де якість медичного обслуговування знаходиться на високому рівні, до 85% випадків захворювання пов'язують з вторинними конкрементами. Також у пацієнтів з холедохолитиазом часто діагностують холелітіаз. У 10% випадків симптоми захворювання жовчного міхура пов'язують з проявом холедоха.
Що стосується рецидивних каменів, вони можуть утворюватися в жовчних протоках після хірургічного втручання або на тлі інфекції. При цьому варто відзначити, що між часом після видалення жовчних конкрементів і формуванням протоковий каменів простежується стійкий зв'язок.
Що може послужити причиною біліарної обструкції?
Крім конкрементів і пухлин, факторами ризику розвитку патології можуть бути:
- травми проток на тлі хірургічних операцій;
- утворення рубцевої тканини як наслідок хронічного панкреатиту;
- обтурація протоки в результаті здавлювання зовнішньої кістою, рідше - панкреатичної псевдокісти; первинний склерозуючий холангіт і виникає на його тлі внутрішньо або внепеченочная стриктура;
- холангіт;
- ВІЛ-пов'язана холангіопатія;
- СНІД-індукована холангіопатія або холангіт;
- пряма холангіопатія; запалення і звуження внутрішньопечінкових потоків на тлі жовтяниці;
- в рідкісних випадках міграція в загальний жовчний протік аскарид.
симптоми захворювання
При переміщенні каменів з біліарного тракту в дванадцятипалу кишку пацієнт може не відчувати дискомфорту, на цій стадії захворювання протікає безсимптомно. Якщо відбувається часткова або повна закупорка - обструкція жовчних проток - з'являються болючі коліки.
При повній обтурації можливе розширення холедоха, розвиток жовтяниці та в більш важких формах - холангіту (небезпечної бактеріальної інфекції). Якщо конкременти заблокують фатер сосочок, може виникнути жовчнокам'яної панкреатит. Найбільш підступно захворювання в літньому віці, коли билиарная обструкція ніяк себе не проявляє на ранніх стадіях.
Основна причина розвитку холангіту біліарного тракту - це порушення мікрофлори дванадцятипалої кишки. Освіта каменів у 85% випадків є причиною закупорки проток, в інших - обструктивні явища можуть розвиватися в результаті пухлин різної етіології. Мікрофлора цього кишкового відділу може бути грамнегативної, грамположительной, а також анаеробної. Головним симптомом хвороби називають тріаду Шарко - сукупність жовтяниці, ознобу і болю в черевному відділі. При пальпації можна виявити збільшену печінку. У гострій стадії у пацієнта спостерігаються артеріальна гіпотензія, сплутаність думок. У подібних важких випадках близько половини пацієнтів не мають шансів на виживання.
Діагностичні заходи при холедозхолітіазе
Хворі жовтяницею і пацієнти з жовчними коліками в першу чергу потрапляють під підозру розвитку обструктивних явищ холедоха. Крім дослідження печінки, для діагностики застосовуються і спеціальні інструментальні тести. Ознаками внепеченочной обтурації можуть бути підвищений рівень білірубіну, АЛТ, лужної фосфатази і гаммаглутамілтрансферази. Особливо гостро ці симптоми проявляються при гострому холециститі.
Для підтвердження наявності каменів в жовчному міхурі і загальному жовчному протоці досить успішною технікою залишається ультразвукове дослідження. Холедоха може бути розширено більш, ніж на 6 мм, якщо жовчний міхур збережений, і більш, ніж на 10 мм, якщо була проведена холецистектомія. Відсутність розширення іноді може свідчити про міграцію конкрементів, а не про їх відсутність. Більш точним методом вважається магнітно-резонансна томографія. Якщо і вона не дозволила діагностувати залишкові фрагменти каменів, проводиться ЕРХПГ. Процедура одночасно носить діагностичний і терапевтичний характер.
тактика лікування
Закупорка біліарного тракту вимагає проведення сфинктеротомии і видалення каменів з допомогою ЕРХПГ. Тільки після цих процедур можливе проведення лапароскопічної холіцістектомія. Важливо розуміти, що остання підвищує ризик летального результату, а при позитивному завершенні післяопераційне лікування може мати ускладнення. Для знаходяться в зоні ризику пацієнтів, зокрема, літніх людей, єдиною альтернативою є сфинктеротомия. При гострому холангіті потрібна допомога екстреного характеру. Вона виражається в видаленні конкрементів хірургічним або ендоскопічним способом і активному комплексному лікуванні.