Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) - це генетично обумовлене захворювання міокарда, що виявляється комплексом специфічних морфо-функціональних змін
Лікування гіпертрофічної кардіоміопатії
Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) - це генетично обумовлене захворювання міокарда, що виявляється комплексом специфічних морфо-функціональних змін і поступово прогресуючим перебігом з високим ризиком розвитку жизнеугрожающих аритмій і раптової смерті.
ГКМП може діагностуватися в будь-якому віці, від перших днів до останньої декади життя, проте переважно захворювання виявляється у осіб молодого працездатного віку. Щорічна смертність хворих ГКМП коливається в межах від 1 до 6%: у дорослих хворих становить 1-3%. а в дитячому та підлітковому віці у осіб з високим ризиком раптової смерті - 4-6%.
Типовими є морфологічні зміни: аномалія архітектоніки скорочувальних елементів міокарда (гіпертрофія і дезорієнтація м'язових волокон), розвиток фибротических змін м'язи серця, патологія дрібних інтраміокардіальних судин.
При ГКМП відбувається масивна гіпертрофія міокарда лівого (і рідше правого шлуночка), частіше асиметричного характеру за рахунок потовщення міжшлуночкової перегородки, часто з розвитком обструкції вихідного тракту лівого шлуночка (ЛШ) при відсутності будь-яких явних причин.
Загальновизнаною є уявлення про переважно спадкової природі ГКМП. У зв'язку з цим, широке поширення набув термін «сімейна гіпертрофічна кардіоміопатія». До теперішнього часу встановлено, що більше половини всіх випадків захворювання є успадкованими, при цьому основний тип спадкування - аутосомно-домінантний. Решта припадають на так звану спорадичну форму; в цьому випадку у пацієнта немає родичів, які хворіють на ГКМП або мають гіпертрофію міокарда. Вважається, що більшість, якщо не всі випадки спорадичною ГКМП, також мають генетичну причину, т. Е. Викликані випадковими мутаціями.
Гіпертрофічна кардіоміопатія - це генетично гетерогенне захворювання, причиною якого є понад 200 описаних мутацій декількох генів, що кодують білки миофибриллярного апарату. До теперішнього часу відомі 10 білкових компонентів серцевого саркомера, що виконують контрактільную, структурну або регуляторну функції, дефекти яких спостерігаються при ГКМП. Причому в кожному гені безліч мутацій можуть ставати причиною захворювання (полигенное мультіаллельное захворювання).
Наявність тієї чи іншої асоційованої з ГКМП мутації визнається «золотим» стандартом діагностики захворювання. При цьому описані генетичні дефекти характеризуються різним ступенем пенетрантности, виразністю морфологічних і клінічних проявів. Тяжкість клінічної картини залежить від присутності і ступеня гіпертрофії.
Таким чином, ГКМП характеризується крайньою гетерогенністю викликають її причин, морфологічних, гемодинамічних і клінічних проявів, різноманітністю варіантів перебігу і прогнозу, що істотно ускладнює вибір адекватних і найбільш ефективних лікувальних підходів по контролю і корекції наявних порушень.
Можливі три гемодинамічних варіанти обструктивної ГКМП:
- з субаортальний обструкцією у спокої (так званої базальної обструкцією);
- з лабільною обструкцією, яка характеризується значними спонтанними коливаннями внутрішньошлуночкового градієнта тиску без видимої причини;
- з латентною обструкцією, яка викликається тільки при навантаженні і провокаційних фармакологічних пробах (зокрема, вдиханням амилнитрита, при прийомі нітратів або внутрішньовенному введенні изопротеренола).
Cімптоми хвороби різноманітні і малоспеціфічни, пов'язані з гемодинамічними порушеннями (діастолічна дисфункція, динамічна обструкція шляхів відтоку, мітральна регургітація), ішемією міокарда, патологією вегетативної регуляції кровообігу і порушенням електрофізіологічних процесів в серце. Діапазон клінічних проявів вкрай великий: від безсимптомних до неухильно прогресуючих і важко піддаються медикаментозному лікуванню форм, що супроводжуються важкою симптоматикою.
Підвищення діастолічного тиску в лівому шлуночку через діастолічної дисфункції, динамічна обструкція вихідного тракту лівого шлуночка проявляються задишкою в спокої і при фізичному навантаженні, стомлюваності, слабкості. Наростання тиску в малому колі кровообігу супроводжується розвитком гострої лівошлуночкової недостатності (частіше в нічні години - серцева астма, альвеолярний набряк легенів).
Падіння фракції викиду при фізичному навантаженні або порушеннях серцевого ритму супроводжується погіршенням кровообігу головного мозку. Минуща ішемія мозкових структур проявляється короткочасною втратою свідомості (непритомність) або переднепритомний стан (раптова слабкість, запаморочення, потемніння в очах, шум і "закладеність" у вухах).
ЕХО-КГ - основний метод діагностики ГКМП. Критеріями діагностики ГКМП на підставі даних ЕХО-КГ є:
- Асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки (> 13 мм)
- Переднє систолічний рух мітрального клапана
- Маленька порожнину лівого шлуночка
- Гіпокінезія міжшлуночкової перегородки
- Серединно-систолічний прикриття аортального клапана
- Внутрішньошлуночкову градієнт тиску в спокої більше 30 мм рт. ст.
- Внутрішньошлуночкову градієнт тиску при навантаженні понад 50 мм рт. ст.
- Нормо-або гіперкінезія задньої стінки лівого шлуночка
- Зменшення нахилу діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана
- Пролапс мітрального клапана з мітральної недостатністю
- Товщина стінки лівого шлуночка (в діастолу) більше 15 мм
Якщо в спокої обструкції вихідного тракту лівого шлуночка немає, її можна спровокувати медикаментозними (інгаляція амилнитрита, введення ізопреналіну, добутаміну) або функціональними пробами (проба Вальсальви, фізичне навантаження), які зменшують переднавантаження або підвищують скоротність лівого шлуночка.
Катетеризація серця і коронарна ангіографія проводяться для оцінки коронарного русла перед міоектомія або операцією на мітральному клапані, а також щоб з'ясувати причину ішемії міокарда. При цьому до характерних ознак ГКМП відносять:
- Внутрішньошлуночкову градієнт тиску на рівні середніх сегментів лівого шлуночка або його вихідного тракту
- Крива тиску в аорті виду пік-купол (в результаті обструкції вихідного тракту лівого шлуночка)
- Підвищення діастолічного тиску в шлуночках
- підвищення ДЗЛА
- Висока хвиля V на кривій ДЗЛА (Може виникати як через мітральної регургітації, так і з-за підвищення тиску в лівому передсерді.)
- Підвищення тиску в легеневій артерії
Сцинтиграфія міокарда та позитронно-емісійна томографія
При гіпертрофічній кардіоміопатії сцинтиграфія міокарда має деякі особливості, проте в цілому її значення в діагностиці ішемії таке ж, як і зазвичай. Стійкі дефекти накопичення вказують на рубцеві зміни після інфаркту міокарда, зазвичай вони супроводжуються зниженням функції лівого шлуночка і поганою переносимістю фізичного навантаження. Оборотні дефекти накопичення вказують на ішемію, викликану зниженням коронарного резерву при нормальних артеріях або коронарним атеросклерозом. Оборотні дефекти часто ніяк не проявляються, однак, мабуть, вони підвищують ризик раптової смерті, особливо у молодих хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією. При ізотопної вентрикулографії можна виявити уповільнене наповнення лівого шлуночка і подовження періоду изоволюмического розслаблення.
Позитронно-емісійна томографія - більш чутливий метод, крім того, вона дозволяє врахувати і усунути перешкоди, пов'язані з загасанням сигналу. Позитронно-емісійна томографія з фтордезоксіглюкози підтверджує наявність субендокарліальной ішемії, викликаної зниженням коронарного резерву.
Сучасні підходи до лікування ГКМП
Всі особи з ГКМП, включаючи носіїв патологічних мутацій без фенотипічних проявів хвороби і пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання, потребують динамічного спостереження, в ході якого оцінюються характер і вираженість морфологічних і гемодинамічних порушень. Особливе значення має виявлення чинників, що визначають несприятливий прогноз і підвищений ризик раптової смерті (зокрема, прихованих, прогностично значущих аритмій).
Обмеження значних фізичних навантажень і заборона занять спортом, здатних викликати посилення гіпертрофії міокарда, підвищення внутрижелудочкового градієнта тиску і ризику раптової смерті.
Слід визнати, що лікування ГКМП, генетично обумовленого захворювання, зазвичай розпізнається на пізній стадії, поки може бути більшою мірою симптоматичним і паліативним. Проте до основних завдань лікувальних заходів відносяться не тільки профілактика і корекція основних клінічних проявів захворювання з поліпшенням якості життя пацієнтів, але і позитивний вплив на прогноз, попередження випадків ВС і прогресування захворювання.
Основу медикаментозної терапії ГКМП складають препарати з негативною інотропною дією: β-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів. Для лікування досить поширених при цьому захворюванні порушень серцевого ритму використовуються також дизопірамід (антиаритмічний препарат IA класу) і аміодарон.
Перевага віддається β-блокаторів без внутрішньої симпатоміметичної активності. Найбільший досвід накопичений щодо застосування пропранололу (обзидан, анаприлін). Його призначають починаючи з 20 мг 3-4 рази на день, з поступовим збільшенням дози під контролем пульсу і артеріального тиску (АТ) до максимально переносимої в більшості випадків 120-240 мг / сут. Слід прагнути до застосування можливо більш високих доз препарату, так як відсутність ефекту терапії β-блокаторами, ймовірно, пов'язано з недостатньою дозуванням. При цьому не можна забувати про те, що підвищення дозувань істотно збільшує ризик відомих побічних ефектів.
Інвазивні методи лікування:
1. Чрезаортальная септальний міектомія
При відсутності клінічного ефекту від активної медикаментозної терапії симптоматичним хворим III-IV функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів з вираженою асиметричною гіпертрофією МШП і субаортальним градієнтом тиску в спокої, рівним 50 мм рт. ст. і більше, показано хірургічне лікування. Класична методика - чрезаортальная септальний міектомія, запропонована Agmorrow. У хворих молодого віку з сімейним анамнезом ГКМП з важкими клінічними проявами та зазначенням на ранню ВС у родичів показання для хворого повинні бути розширені. У деяких центрах вона проводиться також у випадках значної латентної обструкції. В цілому, потенційними кандидатами для проведення оперативного лікування є не менше 5% з числа всіх хворих ГКМП. Операція забезпечує хороший симптоматичний ефект з повним усуненням або значним зменшенням внутрижелудочкового градієнта тиску у 95% хворих і значним зниженням кінцево-діастолічного тиску в ЛШ у 66% хворих. Хірургічна летальність в даний час складає близько 1-2%, що можна порівняти з щорічної летальністю при медикаментозної терапії (2-5%). Хоча в ході більшості попередніх досліджень не вдавалося виявити істотного впливу хірургічного лікування ГКМП на прогноз, в роботах С. Seiler et al. показано поліпшення 10-річної виживаності оперованих хворих до 84% в порівнянні з 67% в групі лікувалися медикаментозно. Є повідомлення про 40-річному спостереженні після проведеної міектоміі.
2. вальвулопластіка або протезування мітрального клапана
У ряді випадків при наявності додаткових свідчень для зменшення вираженості обструкції і мітральної регургітації одномоментно виконується операція вальвулопластікі або протезування мітрального клапана низькопрофільним протезом. Поліпшити віддалені результати міектоміі дозволяє подальша тривала терапія верапамілом, що забезпечує поліпшення діастолічної функції ЛШ, що не досягається при хірургічному лікуванні.
3. висічення міжшлуночкової перегородки
В даний час розроблені і успішно застосовуються відмінні від класичної міектоміі методики. Зокрема, в НЦССХ ім. А. Н. Бакулєва під керівництвом академіка Л. А. Бокерія розроблена оригінальна методика висічення зони гіпертрофованої МЖП з конусної частини правого шлуночка. Цей спосіб хірургічної корекції обструктивної ГКМП є високоефективним і може стати методом вибору у випадках одночасної обструкції вихідних відділів обох шлуночків, а також у випадках среднежелудочковой обструкції ЛШ.
4. транскатетерне септальний аблация
Іншим альтернативним методом лікування рефракторной обструктивної ГКМП є транскатетерна алкогольна септальний аблация. Методика передбачає інфузію через балонний катетер в перфорантних септальних гілку 1-3 мл 95% спирту, внаслідок чого виникає інфаркт гіпертрофованого відділу МЖП, захоплюючої від 3 до 10% маси міокарда ЛШ (до 20% маси МЖП). Це призводить до значного зменшення вираженості обструкції вихідного тракту і мітральноїнедостатності, об'єктивної і суб'єктивної симптоматиці захворювання.
У Волинській лікарні відпрацьована методика виконання транскатетерне септальних аблации при ГКМП. Доведено позитивний результат даного втручання при відносно низькому ризику розвитку ускладнень.