Лікування ДВС - принципи
Лікування синдрому ДВС переслідує такі цілі:
1) усунення причини, що викликала ДВС і сприяють їй чинників;
2) припинення процесу інтраваскулярного коагуляції;
3) заміщення витрачених коагуляційних факторів і тромбоцитів;
4) подолання надмірного вторинного фібринолізу.
1) Головною метою терапії є лікування основного захворювання, яке викликало процес ДВС. Часто буває достатнім усунення причини (евакуація передчасно отторгнувшіхся плаценти, евакуація метрового плода з матки), для того, щоб процес ДВС припинився і організм відновив свій гемостатический матеріал. Інфекції треба лікувати відповідними антибіотиками.
Підтримка артеріального тиску і тканинної перфузії має найважливіше значення для успіху терапії. Якщо хворий знаходиться в гиповолемическом шоці, треба коригувати обсяг крові, ацидоз і гіпоксію.
2) Застосування гепарину призначається тільки в певних випадках. До початку введення гепарину, треба ретельно розібратися в наступних ситуаціях:
а) якщо епізод інтраваскулярного коагуляції не проходить, а кровотеча персистирует завдяки антікоагулірующім дії FDP;
б) якщо не існує місцевого судинного дефекту;
в) якщо фібрин, депонований в малих судинах має шкідливий ефект; поява анурії або олігурії у пацієнта з адекватним артеріальним тиском, виникнення мікроангіопатичною гемолізу.
Гепарин вводиться внутрішньовенно у вигляді безперервних перфузії. Рекомендується початкова доза в 100 Ед / кг ваги тіла, потім 15 Од / кг ваги тіла / годину. Дози треба скорочувати на 25-50% у пацієнтів з тяжкою тромбоцитопенією (Merskey). Гепарин можна вводити і внутрішньовенно з перервами: 5000 Ед через 4-6 годин (Rappaport). Гепарин діє завдяки акцеллераціі швидкості, з якою А III нейтралізує тромбін та інші серинові протеази коагуляції.
Мінімальні дози гепарину (2500-5000 од через 8-12 годин, підшкірно) повідомимо мають такий же ефект як і високі дози (Bick). Ефективність гепаринотерапии можна оцінювати шляхом повторних детермінацій фібриногену і FDP. Якщо не виникає серйозних кровотеч, терапію гепарином треба продовжувати до повної ліквідації процесу, що викликав ДВС.
Слід зазначити підвищений ризик церебральної геморагії протягом гепаринотерапии для хворих з суворою гіпертензією або з серйозними сетчатковимі геморрагиями. Хворі з гострими лейкемії, з периваскулярними ЛЕЙКЕМІЧНИХ інфільтрацією, або хворі з інфекційними васкулитами також піддаються ризику важких геморагії.
3) У тих випадках, коли відбулася значна деплеція тромбоцитів, фібриногену та інших коагуляційних факторів, необхідна субстітуціонная терапія. Вона здійснюється за допомогою перфузії тромбоцитарної маси, антигемофилический плазми і фібриногену. Скорочення AT III вимагає застосування свіжої плазми (10-15 од / кг ваги тіла / 24 години) або концентратів AT III; хворі не відповідають на гепарин якщо не коригується деплеція AT III.
Для того, щоб підвіз гемостатичних факторів не посилював процес ДВС. їх треба вводити під гепарінотераплей. Хворі з тромбоцитопенією і суворою фібріногенопеніей дуже чутливі до лікування гепарином і їх слід тримати під пильним наглядом.
4) Недостатньо обґрунтоване використання антифібринолітиків (гамма-амінокапронова кислота - EAC) піддає хворих з ДВС великому ризику, так як ингибиция фібринолізу сприяє необоротного поширенню капілярних тромбозів. Антифібринолітиків рекомендуються у випадках ДВС з вторинним фібринолізу, після попередньої гепаринизации хворого. Спочатку застосовується доза в 4 г EAG у внутрішній перфузії, за якою слідують дози 1 г / год. Загальна доза за 24 години не повинна перевищувати 24 м
5) Застосування фібринолітиків виправдано у випадках з масивними відкладеннями фібрину в мікроциркуляцію, як це буває при незворотному шоці (Rappaport).
У разі гострої ниркової недостатності необхідно проводити гемодіаліз.