Лікування артеріальної гіпертонії у вагітних
Олег Максимович Єлісєєв
Керівник сектору інформаційних досліджень РКНПК МОЗ РФ
Артеріальна гіпертонія (АГ) у вагітних в багатьох економічно розвинених країнах як і раніше залишається найбільш частою причиною материнської захворюваності та летальності, однією з провідних причин гіпоксії, незрілість і недоношеності плоду, перинатальної захворюваності і смертності, а також ряду акушерських ускладнень (передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, передчасних пологів та ін.).
Питання діагностики і лікування АГ у вагітних мають специфіку, незнання якої може завдати шкоди здоров'ю як самої вагітної, так і її майбутній дитині. Справа не тільки в тому, що пошук відповідей на ці питання не можна назвати добре організованим (акушери і терапевти з кардіологами шукають ці відповіді практично порізно), але і в тому, що за багато років так і не здійснений прорив в розумінні специфіки цього ускладнення вагітності, не прийняті узгоджені рішення щодо особливостей лікування.
Експерти ВООЗ визначають АГ при вагітності як рівень систолічного артеріального тиску (САТ) 140 мм рт. ст. і більше або діастолічного АТ (ДАТ) 90 мм рт. ст. і більше або збільшення САД на 25 мм рт. ст. і більш-ДАТ на 15 мм рт. ст. в порівнянні з рівнями АТ до вагітності або в I триместрі вагітності. Слід мати на увазі, що в II (іноді і в I) триместрі вагітності часто виникає фізіологічне зниження АТ, в III триместрі АД повертається до звичайного індивідуальному рівню або може трохи перевищувати його. Немає єдиного погляду на класифікацію і дефініції різних форм АГ у вагітних. У вітчизняній літературі продовжують вживати застарілий термін "пізній токсикоз вагітних" і виділяти ступеня набряків. Але набагато гірше те, що лікувати АГ у вагітних продовжують далеко не завжди тим, чим слід і як слід.
Виділяють наступні 4 форми АГ у вагітних.
Хронічна, або предсуществующей, АГ (з альбумінурія або без неї) - АГ, що існувала до вагітності і діагностована до, під час (до 20-го тижня) або навіть після вагітності. Підвищення артеріального тиску при хронічній АГ - основна ознака захворювання.
Прееклампсія-еклампсія - це поява під час вагітності раніше не реєструвалася АГ і альбумінурії вище 300 мг / добу (набряки тепер не вважають обов'язковим компонентом діагнозу через малу специфічності). При прееклампсії підвищення артеріального тиску - лише одна з ознак синдрому, що включає дисфункцію ендотелію з вазоспазмом, погіршення перфузії плаценти і активацію коагуляційного каскаду.
Прееклампсія, наклавшись на хронічну АГ, - це підйом АТ вище звичайного для хворий рівня, поява або наростання альбумінурії або ознаки ураження органів-мішеней. Вона виникає у 20-25% жінок з хронічною АГ і становить ризик як для матері, так і для дитини.
Гестаційна АГ - вперше виник після 20-го тижня вагітності підйом АТ до 140/90 мм рт. ст. і вище. Вона не супроводжується альбуминурией і розглядається як транзиторна АГ вагітних, якщо АТ нормалізується до 12-му тижні після пологів, і як хронічна, якщо АТ залишається підвищеним. При цій формі АГ майже у 50% пацієнток розвивається прееклампсія.
В ідеалі при виявленні у вагітної підвищення АТ (його треба вимірювати 2 рази) необхідно ретельне обстеження (бажано в спеціалізованому стаціонарі або у відділенні патології вагітних) для уточнення характеру АГ, виключення супутніх захворювань, вирішення питань про можливість продовження вагітності і необхідності антигіпертензивного лікування. При виявленні АГ в I триместрі вагітності лікар повинен встановити причину підвищення АТ і діагностувати первинну або вторинну (симптоматичну) гіпертонію. Якщо у вагітної є вторинна гіпертонія, то лікування поряд з антигіпертензивним має бути по можливості специфічним. Після 20-го тижня вагітності слід мати на увазі ймовірність виникнення гестаційної АГ і прееклампсії.
Лікування АГ у вагітних повинно бути індивідуалізованим з урахуванням ступеня ризику. До групи низького ризику відносять вагітних з гіпертонічною хворобою та рівнями АТ 140-149 / 90-199 мм рт. ст. нормальними ЕКГ і ЕхоКГ, відсутністю протеїнурії. До групи високого ризику належать вагітні з важкою АГ та змінами органів-мішеней, поганим акушерським анамнезом або супутніми захворюваннями, особливо з хворобами нирок, цукровий діабет, колагенози.
У всіх випадках потрібне постійне спостереження за вагітними, регулювання режиму праці та відпочинку, забезпечення повноцінного, не менше ніж 8-годинного сну. У дієті необхідно підвищення частки білків і вітамінів при обмеженні жирів, вуглеводів і кухонної солі. При прееклампсії обмежувати споживання солі не можна. У вагітних групи низького ризику іноді можна розраховувати на успіх немедикаментозної терапії (дієта, полегшений режим праці, легкі фізичні тренування, фізіотерапія, релаксація). Але при підвищенні артеріального тиску до 160/100 мм рт. ст. в більшості випадків все-таки доводиться вдаватися до антигіпертензивної лікуванню, яке дозволяє ефективно контролювати артеріальний тиск, але не завжди гарантує попередження прееклампсії. Тому поняття "група низького ризику" можна вважати відносним. І в той же час у вагітних з АГ I ступеня можливе зниження артеріального тиску до нормального. У таких випадках допустимо припинення лікарської терапії, але за умови постійного контролю артеріального тиску. У вагітних групи високого ризику антигіпертензивну терапію треба починати відразу, щоб уникнути ускладнень (порушення мозкового кровообігу у матері, погіршення маточноплацентарного кровообігу з гіпоперфузією плода, що призводить до уповільнення його розвитку та ін.). Систолічний АТ 170 мм рт. ст. і вище або діастолічний АТ 110 мм рт. ст. і вище у вагітних розглядається як невідкладний стан, що вимагає екстреної госпіталізації.
Коли мова заходить про лікарської терапії вагітних взагалі, завжди треба пам'ятати про те, що деякі лікарські препарати небайдужі (іноді і небезпечні) для плода. Але що стосується антигіпертензивних засобів, більшість з них не становлять загрози для плода, лише в окремих повідомленнях і в окремих випадках застосування деяких з них пов'язувалося з невеликою затримкою розвитку плода, ймовірно, обумовленої зниженням матково-плацентарної перфузії.
Зрозуміло, що з етичних міркувань плацебоконтроліруемие дослідження при АГ у вагітних неможливі. Для проведення порівняльних випробувань антигіпертензивних препаратів різних класів або різних препаратів одного і того ж класу необхідні широкомасштабні багатоцентрові дослідження. Про проведення таких досліджень у вагітних до сих пір повідомлень не було, тому при виборі антигіпертензивних препаратів слід покладатися на накопичений в різних країнах досвід.
Після 8-го тижня вагітності і до пологів може виявлятися вже ембріотоксичну дію ліків. Наприклад, препарат, який передбачає погіршення стану гемодинаміку у матері, погіршує кровопостачання плода; препарат, що знижує згортання крові у матері, знижує її і у плода і т.п.
Світовий досвід антигіпертензивного лікування вагітних показав, що препаратом першої лінії є метилдопа (альдомет, допегит), що не виявляє побічних дій ні на матерів, ні на їх дітей (включаючи дані тривалого спостереження педіатрів за народженими дітьми). Препарат призначають в дозах 0,75-4 г / добу в 3-4 прийоми. Оскільки метилдопа може сприяти затримці рідини, цей препарат при тривалому застосуванні іноді слід поєднувати з діуретиками в малих дозах. Обережність у застосуванні цього лікарського засобу потрібна лише при наявності у вагітної виражених порушень функцій нирок або печінки.
Безсумнівно, для лікування АГ у вагітних можна з успіхом застосовувати блокатори кальцієвих каналів, головним чином препарат дигідропіридинової групи ніфедипін (адалат, коринфар), який призначають всередину по 10-20 мг 4 рази на день (звичайна форма) або по 20-40 мг 1 раз в день (форми пролонгованої дії). Звичайна форма цього препарату при сублінгвальному застосуванні може швидко купірувати гіпертонічний криз. А ніфедипін (інфузійний адалат) у вигляді 10% розчину для внутрішньовенного введення застосовують у вагітних при гострих підйомах АТ дуже широко в світі: від Канади до Австралії, від Англії до Ірану. Але, на жаль, не вУкаіни. У ніфедипіну є ще одну цінну властивість -він має помірну токолітичних дією. З його допомогою при загрозі передчасних пологів вдавалося не тільки успішно продовжувати вагітність, але і знижувати підвищений артеріальний тиск.
Цілком прийнятним для лікування АГ у вагітних класом препаратів вважаються тепер бета-блокатори. Їх позитивними якостями є поступовий початок гіпотензивної дії, стабілізація функції тромбоцитів, відсутність негативного впливу на обсяг плазми крові. Застосовують атенолол в дозах 50-100 мг / сут, метопролол 100 мг / сут, окспренолол 160 мг / сут і пиндолол 10-30 мг / сут.
За кордоном дуже широко застосовують альфа- і бета-блокатор лабеталол (трандат) в дозах від 200 до 800 і навіть 2400 мг / сут, в невідкладних ситуаціях трандат вагітним вводять внутрішньовенно.
Гидралазин, раніше досить широко призначався за кордоном в дозі 160-800 мг / сут при АГ per os в II і III триместрах вагітності, тепер воліють застосовувати лише при прееклампсії і гіпертонічних кризах у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій починаючи з дози 20 мг, під пильним контролем АТ. Комбінації цього препарату з резерпіном, відомі у нас як адельфан і Трірі-зід, при вагітності застосовувати не слід через можливу появу поєднання несприятливих для матері і плоду побічних дій обох препаратів.
У 60-80-ті роки минулого століття для лікування АГ у вагітних широко застосовували діуретики, головним чином тіазидові, і в першу чергу гидрохлортиазид (гіпотіазид) (25-100 мг / сут, як правило, через день або тижневими курсами з тижневими перервами ). При цьому спостерігався помірний гіпотензивний ефект, а у пацієнток із затримкою рідини проявлявся і діуретичний ефект. Теоретично надлишковий діуретичний ефект може привести до небажаного зниження обсягу плазми (що може бути небезпечним при гестаційної АГ) і матково-плацентарного кровотоку. Тому тепер, маючи інші, більш ефективні антигіпертензивні засоби, гіпотіазид застосовують в малих дозах для потенціювання гіпотензивного ефекту препаратів інших груп і для профілактики затримки рідини, що спостерігається під впливом гідра-Лазініо і деяких інших ліків. Призначення фуросеміду для тривалого лікування АГ недоцільно, але введення його парентерально в невідкладних ситуаціях (гіпертонічний криз, набряк мозку, набряк легенів) може бути високоефективним.
Диазоксид (гіперстат) слід застосовувати лише в гострих ситуаціях (гіпертонічний криз, еклампсія). Його вводять внутрішньовенно, повільно, в дозі не більше 150 мг, можливе повторне введення через 5-15 хв.
Введення диазоксида в першому періоді пологів може припинити родову діяльність. У невідкладних ситуаціях для зниження гостро підвищили АТ можливо внутрішньовенне крапельне введення нітропрусиду натрію (Наніпрус) або нітрогліцерину і повільне внутрішньовенне введення вже згаданих вище ніфедипіну і гидралазина.
Хоча лікування еклампсії і є прерогативою акушерів, але може статися, що допомога прийде надавати лікаря будь-якого фаху. Тому варто коротко згадати про застосовувані при еклампсії лікарських препаратах. Сульфат магнію залишається вірним засобом купірування еклампсії. Доцільним може бути його застосування і при прееклампсії. Зазвичай вводять дуже повільно внутрішньовенно 4 г сульфату магнію в 100 мл 5% розчину глюкози, а потім, якщо треба, проводять крапельне введення препарату. Замість крапельного введення сульфату магнію можна ввести глибоко внутрішньом'язово в кожну з сідниць по 20 мл 25% розчину цього препарату. Після цього при необхідності вводять по 5 г сульфату магнію кожні 4 год по черзі в одну із сідниць за умови, що 4-годинний діурез становить не менше 100 мл. При цьому необхідний контроль сухожильних рефлексів і частоти дихання (не менше 16 в хвилину). Внутрішньовенне введення сульфату магнію протипоказано, якщо вагітна отримує лікування блокаторами кальцієвих каналів (небезпека різкого падіння артеріального тиску!).
При еклампсії можливо і внутрішньовенне введення 100-250 мг аміназину або 300 мг диазоксида. Діазепам (седуксен) вводять внутрішньовенно спочатку повільно (20-30 мг), потім крапельно (300 мг в 500 мл 5% розчину глюкози). У всіх випадках необхідно стежити за АТ, щоб уникнути додаткових ускладнень як у матері, так і у плода.
На закінчення слід зазначити, що рішення про доцільність чи необхідність почати антигіпертензивну терапію у вагітних треба приймати, базуючись як на рівнях САД або ДАТ, але і з урахуванням анамнестичних відомостей про перебіг попередніх вагітностей, наявності супутніх серцево-судинних, акушерських та інших захворювань. Кожна вагітна з АГ повинна перебувати під наглядом не тільки акушера, але і терапевта (кардіолога), а після пологів спостерігатися амбулаторно.