Найбільш поширеними засобами, що використовуються для заспокоєння схвильованих дітей, що проходять стоматологічне лікування при премедекаціі, є місцева анестезія і закис азоту.
Властивості закису азоту
Закис азоту володіє невеликим седативний ефект, тому при операції
використання її в заспокійливих інгаляціях більш зручно, ніж використання
інших седативних засобів. З її допомогою лікар не тільки розслабляє пацієнта, а й
може розмовляти з ним під час операції. У цьому сенсі заспокійливі
інгаляції підсилюють інші способи управління поведінкою, а не замінюють їх (Рис.
Мал. 10.2. Відносини між місцевою анестезією, премедикацией і управлінням поведінки.
Газ закису азоту:
• має солодкуватий ароматом, який приємно вдихати
• не дратує ні легкі, ні носові пазухи
Погана розчинність в тканинах організму забезпечує швидку дію і відновлення. Пам'ятайте, що у дітей кисневе голодування настає швидше, ніж у дорослих, тому, якщо надходить мало кисню, діти швидко втрачають свідомість.
Наскільки добре працюють заспокійливі інгаляції з закисом азоту? Останні 15 років проводилося багато досліджень ефективності заспокоєння за допомогою закису азоту. Незалежні дослідження, зроблені різними вченими над різними дітьми, прийшли до висновків, що закис азоту:
• є дуже ефективним методом премедикації, коли використовується в
поєднанні з терапією управління поведінкою
• допомагає знизити невелике і середнє занепокоєння у дітей
• допомагає впоратися з послідовними відвідинами
• знижує рефлекс закриття рота
• АЛЕ менш ефективна в управлінні з пацієнтами, у яких спостерігається дуже
високий рівень хвилювання, і які взагалі відмовляються йти на будь-якої
контакт (Рис. 10.3).
Мал. 10.3. Заспокійливі інгаляції з закисом азоту найбільш ефективні при використанні на помірно схвильованих дітей.
Показання та протипоказання до застосування заспокійливих інгаляцій з закисом азоту в стоматологічній практиці.
Застосування заспокійливих інгаляцій вимагає від пацієнта помірною товариськості і розуміння того, що відбувається. Пацієнти, які занадто малі, щоб розуміти, що відбувається, а також пацієнти з затримкою розумового розвитку не повинні лікуватися цим способом. Хоча не існує абсолютних вікових обмежень, дослідження показали, що пацієнти молодше чотирьох років, як правило, не здатні впоратися і зрозуміти цей метод.
Дуже сильне занепокоєння може також вплинути на здатність дитини спілкуватися; якщо Вам не вдасться провести дослідження ротової порожнини пацієнта при першому огляді, навряд чи Ви зможете домовитися з пацієнтом під час застосування заспокійливих інгаляцій.
Складність процедури, яку Ви збираєтеся виконати, також повинна бути Вами обдумана. Травматичні або довгі, або складні процедури найкраще проводити для деяких дітей під загальним наркозом - наприклад, видалення перших чотирьох корінних зубів.
У зв'язку з тим, що використання заспокійливих інгаляцій повністю залежить від носових проходів, наявність будь-яких викривлень носової перегородки і інших перешкод в носі є протипоказанням. У разі тимчасових перешкод (застуда або сінна лихоманка, наприклад) лікування може бути відкладено, але якщо перешкода постійна, слід вибрати альтернативні форми заспокоєння.
Існують і інші протипоказання до застосування заспокійливих інгаляцій, які вказані в таблиці 10.1.
Таблиця 10.1. Показання та протипоказання до застосування заспокійливих інгаляцій.
Побічні дії закису азоту
Заспокійливі інгаляції з закисом азоту найбільш досліджені і представляють найменшу небезпеку щодо будь-яких ускладнень, ніж інші седативні засоби, що використовуються в дитячій стоматології. Проте, як і у будь-якого лікарського засобу, у закису азоту є побічні дії.
Деякі з (рідко) помічених побічних дій перераховані нижче:
• злоякісна гиперпирексия (спірне питання)
• втрата захисних рефлексів
• нудота і блювота
• придушення кісткового мозку (Б-12)
• закладання вух / дзвін у вухах
Токсичність закису азоту для стоматологів і їх асистентів
Тривала витік або множинні невеликі витоку закису азоту можуть призвести до придушення засвоєння вітаміну Bi2. Стоматологи знаходяться в особливій групі ризику, так як вони піддаються високих концентрацій в замкнутому просторі стоматологічного кабінету, особливо коли видалення відпрацьованих газів проводиться невірним шляхом. Це має деяке число побічних ефектів, включаючи високий ризик викидня. Найбільш значним відкриттям при дослідженні даного методу є важливість видалення відпрацьованих газів, так як всі згадані побічні ефекти спостерігалися в групах, що працюють без видалення відпрацьованих газів. Ми говорили про своєчасно і правильному видаленні відпрацьованих газів (Рис. 10.4) в розділі 9.
Техніка використання заспокійливих інгаляцій з закисом азоту.
У дитячій стоматології концентрації закису азоту в кількості 30% (на 70% кисню) найбільш поширено використовуються для досягнення бажаного седативного ефекту, але остаточна концентрація повинна підбиратися індивідуально (Рис. 10.5).
Мал. 10.4. Мал. 10.5.
Мал. 10.4. Стоматолог більше всіх наражається на небезпеку отруєння закисом азоту.
Рис 10.5. Переносний апарат для заспокійливих інгаляцій.
Суміш закису азоту додається до 100% кисню, а кількість що надходить закису азоту регулюється в залежності від стану пацієнта. Як правило, анестезія починається з подачі 10% закису азоту в хвилину. При необхідності Ви можете збільшити дозу закису азоту до 20% в хвилину. Якщо і цього недостатньо, Ви можете
збільшити дозу ще на 5%. Можливо збільшувати дозу до 50%, але зазвичай доза становить не більше 35%.
Під час процедури необхідно давати пацієнтові вказівки. Адже коли пацієнт перебуває під дією закису азоту, він здатний сприймати вказівки лікаря. Вказівки, які лікарі дають пацієнтові, у різних лікарів різні: одні описують приємні відчуття, які виникають під дією закису азоту; інші розповідають пацієнтові різні історії і пропонують їм закрити очі і помріяти про їх улюбленому прекрасному містечку, в якому вони б хотіли опинитися.
Коли досягнуто відповідний рівень заспокоєння, Ви можете приступити до лікування. Переконайтеся в тому, що пацієнт продовжує дихати через ніс, а не через рот під час лікування, для того, щоб отримувати необхідну дозу анестезії і не перевищувати кількість споживаної закису азоту. Якщо збільшити дозу кисню до 100%, то через дві хвилини пацієнт почне приходити в себе. Такий процес дає гарантію того, що відпрацьовані гази видаляються вірно і не відбувається їх викиду в атмосферу. Ви повинні дозволити пацієнтові подихати протягом п'яти хвилин без носової трубочки, потім відпочити протягом 15 хвилин. Після цього пацієнт в змозі покинути стоматологічний кабінет. Технологія заспокоєння за допомогою закису азоту описана в таблиці 10.2.
Таблиця 10.2. Як проводити заспокійливі інгаляції з закисом азоту.
Титрация концентрації закису азоту
Метод заспокійливих інгаляцій: спостерігайте за тим, що дитина сприймає те, що відбувається.
• ПІДТРИМУЙТЕ БЕСІДУ • Переконайтеся в тому, що дитина не дихає ротом • Продовжуйте управління поведінкою, наприклад: - Говори-показовий-роби - Позитивна стимуляція Адаптація • ПЕРЕСТАНЬТЕ ЗБІЛЬШУВАТИ подачі закису азоту, якщо у дитини починає відчувати поколювання у вухах, або якщо він починає хихикати / стає перезбуджена. • ЗУПИНІТЬСЯ, якщо у дитини починає дзвеніти у вухах, або важчає голова.
Бензодіазепін широко використовується як стоматологами, так і простими лікарями. Він має такі властивості:
• Бензодіазепін може привести до часткової амнезії
• Хоча специфічний механізм, що викликає дане побічна дія неясний,
вважається, що бензодиазепин виконує функцію зниження занепокоєння за рахунок
збільшення медіаторів гліцинового інгібіторів. здатність бензодіазепіну
виконувати гіпнотичну функцію зв'язується зі здатністю його рецепторів
проникати в центральну нервову систему, результатом чого є накопичення
у-амінобутуріческой кислоти.
Щодо використання в стоматології мідазолам перевершив діазепам. Але мідазолам широко використовувався внутрішньовенно на дорослих, і його використання в дитячій стоматології мало вивчено.
Дослідження даного методу застосування мідазоламу прийшли до суперечливих результатів і стосувалися спільного використання пригнічують і седативних засобів. Мідазолам, застосовуваний орально, потрапляє в кров через портальний обмін. Це вимагає великих доз, ніж при використанні його внутрішньовенно. Мідазолам зараз доступний в лікарнях як розчин з ароматом чорної смородини, хоча не дуже поширений в межах Об'єднаного Королівства. Ми можемо зробити висновок про те, що мідазолам, який використовується орально є розчином для внутрішньовенного введення, змішаний з фруктовим соком, щоб приховати його огидний смак.
Седативну дію мідазоламу настає через п'ять хвилин після його введення внутріназальной. Існує мало досліджень в області внутріназальной застосування мідазоламу в стоматологічній практиці, але ці дослідження показують, що таке вживання мідазоламу може викликати амнезію. Мідазолам використовується в обмежених дозах, в розчині, так як великі дози мідазоламу можуть привести до кашлю, чхання і, як наслідок втрати частини ліки. Рідко спостерігалося придушення дихальної функції і печіння в носі.
Засіб, що нейтралізує бензодиазепин: флюмазеніл
Флюмазеніл нейтралізує дію бензодіазепіну, але може використовуватися і окремо як засіб для анестезії, премедикації і внутрішньовенного введення. Деякі дослідники порівнюють його з налоксоном, антагоністом опіатів: тривалість дії від 15 до 140 хвилин (все залежить від дози). Внутрішньовенні дози вводяться до тих пір, поки препарат не почне діяти, але було також продемонстровано його оральное застосування. Однак тривалість дії флюмазеніла в 2 рази коротше, ніж у бензодіазепіну, тому він не підходить для тривалих процедур. Післяопераційний занепокоєння може зніматися за допомогою правильно титрованих доз.
Дозвіл використання продуктів на дітях
Ні мідазолам, ні флюмазеніл Дозволені використовуватися на дітях. Більш того, дослідження використання мідазоламу в педіатричній стоматологічній практиці виявили, що мідазолам завжди використовувався або в поєднанні з іншими лікарськими засобами, або в поєднанні з іншими методами. Тому побічні ефекти використання мідазоламу непередбачувані, і мідазолам разом з іншими бензодіазепінами не придатний до застосування в дитячій стоматологічній практиці знеболювання.
Інші лікарські засоби, що використовуються в дитячій стоматологічній практиці.
Інші групи лікарських засобів, що використовуються в дитячій стоматологічній анестезіології включають в себе седативні гіпнотичні і псіхоседатівние кошти і наркотики. Фахівцями з дитячої стоматології з Північної Америки було проведено дослідження їх використання. Ці кошти включають в себе хлор-гідрат, гидроксизина гідрохлорид, петидин і анестетические кошти, такі як пропофол і кетамін. Книга цих вчених присвячена полегшення управлінням дітьми під час надання першої стоматологічної допомоги, і тому ми не будемо приділяти увагу цим лікарським засобам в нашій книзі.
Полі фармація: не дуже гарна ідея
Слід уникати комбінування лікарських засобів, щоб запобігти виникненню побічних ефектів. Придушення дихальної функції найбільш часто зустрічається при використанні більш одного седативного засобу.
• Анестезіологи Об'єднаного Королівства завжди повинні бути в курсі
сучасних методів премедикації.
• Під час використання заспокійливих інгаляцій з закисом азоту життєво
необхідно розмовляти з пацієнтом.
• Пам'ятайте про те, що місцева анестезія це теж ліки!
У цьому розділі ми розглянемо використання загальної анестезії щодо законодавства Об'єднаного Королівства і розглянемо роль загальної анестезії в дитячій стоматологічній практиці.
Після прочитання цього розділу лікарі повинні будуть вміти:
• вірно визначати, який вид лікування потрібно дитині
• розуміти причини, за якими потрібне використання загальної анестезії
• правильно звернутися в необхідний спеціалізований центр
• розуміти важливість проходження профілактичних рекомендацій для
запобігання використанню загальної анестезії в майбутньому.
Пацієнти, які бояться лікуватися у стоматолога із застосуванням однієї місцевої анестезії, можуть проходити лікування при правильному поєднанні місцевої анестезії і заспокоєння. Насправді, інгаляції з закисом азоту є сильною альтернативою до загальної анестезії, але не завжди достатньо сильною для того, щоб лікувати неслухняного дитини. Іноді загальна анестезія є необхідною: при лікуванні дитини, відмовляє йти на контакт, в разі гострої інфекції або поширеного ураження зубів, а також при порушенні розумових та інших здібностей у дитини (Рис. 11.1).