транскрипт
1 Лекція (3 курс стоматологічного факультету, VI семестр) Фурункули і карбункули особи і шиї. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування. Фурункул це гостре гнійно-некротичні запалення волосяного мішечка і сальної залози, що супроводжується частковим центральним некрозом волосяного фолікула і навколишнього клітковини. Фурункули можуть з'являтися на шкірі будь-якої ділянки людського тіла, за винятком долонь і підошов. Вони особливо часті там, де є багато сальних залоз (на обличчі і спині), або в тих місцях, які часто піддаються механічному роздратуванню. Захворювання спостерігається частіше у осіб молодого віку (12-25 років). У 64% хворих, фурункули локалізуються на обличчі. За даними клініки ЧЛХ, КОКЛ кількість амбулаторних хворих звертаються з фурункулами обличчя і шиї доходить до 18%, число хворих перебувають на стаціонарному лікуванні доходить до 3%. Етіологія. Збудниками захворювання є золотистий, рідше білий стафілокок. До факторів у виникненні фурункулів обличчя відносять забруднення шкіри мазутом, машинним маслом або грубими частинками пилу (вапно, цемент, вугілля), особливо в поєднанні з мікротравми при голінні, видавлюванні вугрів, а також відсутністю у деякої частини населення елементарних санітарно-гігієнічних навичок. Крім цього виникнення фурункулів сприяють несприятливі метеорологічні умови (підвищена вологість), охолодження або перегрівання організму, порушення нервової, ендокринної системи, авітаміноз, інтоксикація. Особливе значення у виникненні захворювання має порушення вуглеводного обміну. Встановлено, що понад 20% хворих на цукровий діабет страждають фурункульозом. Часті рецидиви одиночних фурункулів обумовлені сенсибілізацією шкіри до стафілококової інфекції. Фурункули особи зазвичай локалізуються в області верхньої губи, носо-губної борозни, в області підборіддя, носа, рідше на шкірі чола і щік і ще рідше на шиї. Фурункульоз це множинне появу на різних ділянках тіла фурункулів, що виникають з великим завзяттям протягом тривалого часу (кілька місяців). Патологічна анатомія при фурункули зводяться до некрозу волосяного фолікула, сальної залози і навколишньої сполучної тканини. У центрі некротичних мас відзначаються осередки скупчення стафілококів. Навколо відмерлих тканин видно широкий вал з нейтрофілів, макрофагів і лімфоцитів, що проникають в зону некрозу, а також набряк, розширення кровоносних і лімфатичних судин. На поверхні інфільтрату епітелій відшарований, під ним скупчення гною. У розвитку фурункула розрізняють три стадії. 1 стадія інфільтрації. Спочатку виникають обмежена почервоніння і припухлість, що супроводжуються незначною хворобливістю. Протягом 1
2 1 2 днів в області гирла волосяного фолікула формується обмежений вузлик, підлеглі тканини інфільтруються, гіперемія шкіри в ділянці інфільтрату збільшується, з'являється різка хворобливість. 2 стадія абсцедування. Ця стадія розвитку фурункула характеризується нагноєнням і некрозом. Через 3 4 дні від початку захворювання відбувається гнійне розплавлення тканин. Після мимовільного або хірургічного розтину фурункула виділяється невелика кількість гною з домішкою крові. У місці дефекту епідермісу видно некротичний стрижень, який разом з гноєм мимовільно відторгається або може бути видалений пінцетом. Після цього на місці фурункула утворюється невелика виразка, що заповнюється грануляціями. Інфільтрація і набряклість прикордонних з фурункулом тканин після відторгнення стержня швидко зменшуються, болі стихають. 3 стадія дозволу. Для третьої стадії характерно загоєння рани з утворенням невеликого, злегка втягнутого рубця, який зникає після декількох тижнів. Весь цикл розвитку і ліквідації фурункула займає в середньому 8 14 днів. Клініка захворювання. Залежно від локалізації фурункула можуть спостерігатися деякі його особливості. Так, фурункул в області зовнішнього слухового проходу викликає сильні болі, фурункул особи супроводжується значним набряком навколишніх тканин. Фурункул в більшості випадків не викликає або викликає лише незначні загальні явища (загальне нездужання, розбитість, невелике підвищення температури, головний біль). В окремих випадках, при поширенні запального процесу (після видавлювання фурункула) або при виникненні ускладнень (тромбофлебіт вен обличчя) можуть спостерігатися загальні явища інтоксикації висока температура, озноб, іноді закінчуються сепсисом з метастазами в легені. Клініка фурункула досить характерна: навколо гирла волосяного фолікула з'являється невеликий конусоподібно підноситься над поверхнею шкіри вузол, оточений щільним інфільтратом, що супроводжується почервонінням шкіри і болем. У центрі інфільтрату видно темну точка стрижень фолікула. На 3 4 доби інфільтрат збільшується і досягає величини горошини або волоського горіха, а іноді і більше. В області інфільтрату з'являється біль «пульсуючого характеру». Вузол конусоподібно виступає над поверхнею шкіри, на його верхівці утворюється пустула, зсихається згодом в корочку. Шкіра над поверхнею вузла набуває червоний колір. Набряклість навколишніх тканин і біль підсилюється. Через 2-3 дні в центральній частині вузла утворюється гнійно-некротичний стрижень. Гнійно-некротичний стрижень, через кілька днів відторгається з виділенням густого жовтувато-зеленого гною і освітою глибокого дефекту тканини. Надалі утворилася виразка виконується грануляційною тканиною і процес завершується утворенням рубця. У деяких випадках відбувається гнійне розплавлення майже всього інфільтрату разом з некротичним стрижнем і формується абсцес 2
3 (абсцедирующий фурункул). В інших випадках нагноєння виражене досить незначно це так званий сухий фурункул. Фурункули особи, як правило, супроводжуються регіонарним лімфаденітом, однак нагноєння лімфатичних вузлів відбувається рідко. Особливо важкий клінічний перебіг характерно для фурункулів, які локалізуються в області верхньої губи і носогубного трикутника. Через можливість виникнення грізних ускладнень (тромбофлебіт лицевих вен і синуса, сепсис, менінгоенцефаліт) такі фурункули отримали назву - «злоякісних». «Злоякісне» протягом фурункула пов'язують в основному зі спробою їх видавлювання. «Злоякісна» течією фурункулів особи сприяє також тривале неповноцінне лікування хворих в поліклініці. До застосування антибіотиків летальність при «злоякісних» - фурункулах досягала 45 65%. «Злоякісне» протягом фурункула може супроводжуватися такими ускладненнями, як гострий остеомієліт нижньої щелепи, флегмоной будь-якої з областей особи, сепсисом. Фурункул особи може ускладнитися утворенням карбункула, при якому одночасно уражається кілька волосяних: фолікулів. Карбункул множинне гостре гнійно-некротичні запалення волосяних мішечків і сальних залоз, яке захоплює не тільки всю товщу шкіри, але і підшкірну клітковину, а іноді навіть фасцію і підлягають м'язи і супроводжується важкими гострими проявами інфекції та інтоксикації організму. Зовні карбункул представляє собою як би злиття в одне ціле декількох фурункулів. Карбункул відрізняється швидким розвитком, поширеністю процесу в глибину і по поверхні, а також множинним тромбозом кровоносних судин в осередку ураження. Внаслідок цього наступають різкі порушення кровообігу і набряк, що в свою чергу веде до обширного некрозу м'яких тканин. Все це супроводжується тяжкими явищами інтоксикації. Таким чином, при карбункул запальний процес починається з освіти великого і глибокого інфільтрату, який потім піддається нагноєння і некрозу, після чого лише поступово і повільно настає стадія загоєння. При особливо злоякісний перебіг карбункула друга стадія (нагноєння і некроз) переходить в сепсис. Причини виникнення карбункула ті ж, що і при фурункулах. Улюбленою локалізацією карбункулів є задня поверхня шиї, губи, щоки, сідниці. На відміну від фурункулів, які нерідко бувають множинними, карбункул переважно буває одиночним. Розвиток карбункула, як і фурункула, починається з освіти пустули, а потім формується швидко збільшується в розмірах різко болючий запальний інфільтрат, в області якого шкіра має багряно-червоний колір (іноді з синюшним відтінком). На поверхні інфільтрату видно 3
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
4 множинні гнійні вогнища ( «пробки» або «головки»), а навколо нього значний набряк і почервоніння. Все це супроводжується місцевим почуттям напруги і рве болю. Гнойнички поступово розкриваються, і поверхня карбункула набуває вигляду решета, з отворів якого виділяється гній і обривки омертвілої тканини. Розміри карбункулів бувають різними, починаючи від 2,5 см в діаметрі, до долоні і більше. Як правило, при карбункул спостерігається ряд загальних явищ: головний біль, блювота, озноб, підвищення температури тіла до С, прискорений пульс і загальний важкий стан хворого. Часто виникають лімфангоіти, лімфаденіти, тромбофлебіти. Ці ускладнення супроводжуються важкою інтоксикацією і нерідко закінчуються сепсисом. Особливою вагою течії (навіть без ускладнень) відрізняються карбункули особи (верхньої губи, кута рота). Диференціальну діагностику карбункула слід проводити з сибірковим карбункулом. Для останнього характерно поява невеликого червоного вузлика, в якому через годин з'являється сильно зудить синьо-багряний бульбашка (первинна пустула) з червонуватим каламутним вмістом. Бульбашка незабаром проривається і рана на його місці покривається щільним темно-червоним струпом, який швидко темніє і через добу стає майже чорним і дуже твердим. Навколо струпа утворюється віночок з декількох дрібних бульбашок з серозним або серозно-кров'янисті вмістом, потім розвивається сильний набряк, а пізніше некроз тканин. Лікування фурункулів особи. Лікування неускладнених фурункулів, особливо в першій стадії (інфільтрації) проводиться консервативно і, як правило амбулаторно. Перш за все, слід усунути будь-які зовнішні подразники гоління, найменше травмування тканин в області фурункула. Шкіра обличчя, навколишня фурункул, обробляється 2% саліциловим спиртом, потім накладається асептична пов'язка. Хороший ефект дає блокада з новокаїном і антибіотиками, яку повторюють 2 3 десь. Вводити новокаїн в навколишні інфільтрат тканини слід повільно, рівномірно. Блокаду здійснюють з 2 3 місць. В стадії інфільтрації ефективно УФ опромінення, УВЧ терапія в атермічне дозі. Найбільш ефективним є лікування фурункулів особи методом гіпотермії в поєднанні з УФ опроміненням. Метод полягає в охолодженні уражених ділянок шкіри хлоретілом. В інтервалах між ними тканини двічі опромінюють УФ променями в ерітемной дозі. У початковій стадії розвитку фурункула іноді просте змазування його 5 10% настоянкою розчину йоду нерідко обриває запальний процес і не доводить його до нагноєння. Дерматологи рекомендують застосування чистого іхтіолу. Препарат має бактерицидну, кератопластичну, місцеву знеболювальну і протизапальну дію. Ихтиолом густо змащують фурункул і покривають його розпушення ватою. При підсиханні утворюється іхтіоловая 4
5 коржик, яка легко змивається теплою водою. Перев'язки слід робити двічі в день. Не слід накладати іхтіол на вже розкрився фурункул, так як це перешкоджає відтоку гною і відторгнення некротичного стрижня. Лікування фурункула в стадії абсцедування. Метод С.Н. Праведнікова (1962). На поверхню фурункула накладають стерильний марлевий кульку і герметично заклеюють його лейкопластиром. За допомогою шприца під лейкопластир вводять розчин антибіотика (пеніцилінового ряду), що сприяє створенню вологого середовища містить концентрований розчин антибіотика. Мацерація поверхневих шарів епідермісу сприяє швидкому відторгненню гнійно-некротичного стрижня, а антибактеріальний препарат безпосередньо впливає на мікрофлору вогнища запалення. Даний метод можна застосовувати при лікуванні фурункулів у дітей. Методика накладання пов'язок з гіпертонічним розчином. Шкіра навколо фурункула обробляється 70% спиртом, 3% розчином перекису водню від периферії до центру для запобігання дессіменаціі процесу. Пінцетом видаляється гнійна корочка з поверхні фурункула. Накладають стерильний марлевий кульку, який фіксують лейкопластиром. Шарик рясно змочують 10% розчином NaCL, який пацієнт може «підливати» кожні 4 5 годин. В результаті вологого середовища і різниці осмотичного тиску гнійно-некротичний стрижень «витягується» в пов'язку, для чого необхідно 2 3 доби. При фурункулах протікають з явищами інтоксикації і підвищеною температурою тіла, проводять активну антибактеріальну, десенсибілізуючу, детоксикаційну терапію. При загрозі розвитку або ознаках тромбофлебіту лицьовій вени (кутовий вени носа) призначають антикоагулянти прямої дії (гепарин по 5 тис. Од. Під шкіру живота 5 разів на добу), протягом 2 3 діб. Можна призначати так звані «м'які» антикоагулянти аспірин по 0,3 г х 3 рази на добу протягом 4 5 днів. Хірургічне лікування при фурункулах особи зазвичай проводять у випадках їх абсцедирования. Під місцевою анестезією інфільтраційної виконують розріз через центр запального вогнища, розкриваючи тим самим абсцес. Рана дренується смужкою з перчаточной гуми. Вакуум аспірація. Дана методика застосовується при лікуванні «звичайних» і «абсцедирующих» фурункулів. Для цього необхідний багаторазовий скляний шприц, який розбирається, напр. «Chirana». Канюлю шприца викручують, а поршень зі штоком вставляють з протилежного кінця. Після обробки шкіри, один кінець шприца накладають на фурункул. Потягуючи за кінець штока, створюють вакуум в циліндрі шприца, що сприяє відходженню гнойнонекротіческіх стержня і аспірації гною, якщо є абсцес. Стадія дозволу. Після мимовільного відходження гнойнонекротіческіх стрижня або його видалення болю зазвичай швидко стихають, а на місці фурункула утворюється невелика, округлої форми рана, яка швидко гоїться з утворенням невеликого, злегка втягнутого рубця. Для прискорення загоєння рани можна застосовувати мазеві пов'язки (мазь Вишневського, 5
6 левомиколь і ін.). Рубець, як правило, зникає після декількох тижнів. Лікування карбункулів. Лікування карбункулів повинне проводитися тільки в стаціонарних умовах. У початкових стадіях розвитку карбункула або при його легких формах застосовують консервативне лікування, що складається з місцевих і загальних заходів. До загальних заходів належать: активна антибактеріальна терапія, дієта, постільний режим. При наявності супутніх захворювань (цукровий діабет) проводять їх лікування. З місцевих заходів рекомендується: 1) Новокаїнові блокади з антибіотиками. Розчином 0,25% розчину новокаїну і 500 тис. Од. пеніциліну в кол-ве мл обколюють тканини, що оточують карбункул. Обколювання проводять з 3 4 точок протягом 2 3 діб. Раніше застосування антибіотика з новокаїном нерідко призводить до розсмоктування значної частини запального інфільтрату і зменшення площі змертвіння тканин. Застосовують фізіотерапевтичні процедури (ультрафіолетове опромінення, поле УВЧ, електрофорез з димексидом). У початковій стадії карбункула ефективне застосування ГНЛ, що також сприяє відмежування запального вогнища. При відсутності протягом 2 3 днів поліпшення від консервативного лікування або при наявності більш важкої форми карбункула (наростання запальних явищ, великого набряку, ознак вираженої інтоксикації організму) потрібне оперативне лікування. У практиці загальної хірургії операція з приводу карбункула проводиться під загальним знеболенням і полягає в хрестоподібному розтині карбункула з повним видаленням некротизованих тканин, по можливості шкодуючи життєздатні клапті самої шкіри. Утворену велику рану заповнюють тампонами з маззю (мазь Вишневського, левомиколь, диоксидиновая мазь). При лікуванні карбункулів обличчя застосування активної хірургічної тактики не завжди виправдано, так як це пов'язано з міркуваннями естетичного характеру і можливістю поширення інфекції в порожнину черепа через вени очниці. Тому, хрестоподібне розсічення тканин на обличчі застосовується вкрай рідко. Хірургічне втручання обмежується дренуванням виявило вогнищ і проведенням в міру необхідності «невеликих» розрізів для запобігання подальшого поширення запального процесу. Тромбофлебіт лицевих вен. Тромбофлебіт вен обличчя є ускладненнями фурункулів і карбункулів. У його виникненні має значення наявність густої мережі венозних судин з численними анастомозами, зв'язок вен обличчя з венами очниці і печеристих синусом, розташованим в середній черепній ямці. Анатомічні та експериментальні дослідження М.А. Среселі показали, що головним 6