Лейкоплакія (від грец. Ieucos - білий, plax - бляшка, тобто біла бляшка) -хроническое запалення слизової оболонки рота, що супроводжується значним зроговінням епітелію. Порожнина рота - переважна локалізація цього захворювання. Зустрічаються, але значно рідше ураження інших слизових оболонок - стравоходу, вульви і піхви. Шкіра не уражається. Лейкоплакія виникає в основному в осіб середнього і старшого віку, дуже рідко - у дітей. Чоловіки хворіють в 5-6 разів частіше, ніж жінки, що пов'язано, мабуть, з більшою поширеністю у перших шкідливих звичок, в першу чергу куріння.
Етіологія. У виникненні лейкоплакії основну роль відіграють місцеві подразники. Безперечно вплив куріння. Серед хворих лейкоплакией різко переважають курці, причому частота її виникнення прямо пропорційна кількості викуреного тютюну. Тут грають роль і тепло, і дія смол з тютюнового диму. Зв'язок лейкоплакии з курінням чітко доводиться тим, що, по-перше, уражаються в першу чергу ділянки слизової оболонки (нижня губа, передні відділи щік і ін.), Найбільш схильні до дії підвищеної температури і тютюнового диму, а по-друге, з припиненням куріння в більшості випадків лейкоплакія зникає або вогнища її зменшуються. Із зовнішніх подразників істотну роль грають схильність до дуже гарячої або гострої їжі, жування тютюну, бетеля, вживання наса, алкоголю, вплив несприятливих метеорологічних умов (робота на холоді, на вітрі, при сильному сонячному освітленні).
Якщо сильні травми призводять до підвищеного злущування епітелію, вираженого запалення, ерозії і виразок, то слабкі і тривалі травми можуть викликати реакції у вигляді посиленого зроговіння. При лейкоплакії роздратування виходить часто від зубів і протезів, що може бути правильно оцінене і усунуто головним чином стоматологом. Найбільш часті механічні травми країв зубів і протезів, при неправильному прикусі, при неповноцінних або неправильно сконструйованих протезах. Нерідко вдається спостерігати ділянки лейкоплакії на яснах нижньої щелепи в місці прилягання верхнього третього моляра при відсутності нижнього третього моляра, а також на нижній губі при заниженому прикусі і травмі верхніми різцями. У деяких людей пломби з амальгами в місцях безпосереднього зіткнення їх зі слизовою оболонкою викликають процес типу лейкоплакії. Заміна таких пломб цементними призводить до зникнення патологічного вогнища в терміни від 2-3 днів до декількох тижнів.
Розвитку лейкоплакии сприяють гальванічні струми при наявності в роті разнометалліческіх протезів і пломб. Найкращий доказ провідного значення того чи іншого подразника - зникнення лейкоплакии після його усунення.
Лейкоплакія може виникнути як професійне захворювання на деяких виробництвах у 6-73% робочих [Пек-кер Р. Я-, 1969]. Професійні кератози порожнини рота описані при впливі анілінових фарб і лаків, парів і пилу пеку, продуктів сухої перегонки вугілля, кам'яновугільної смоли, фенолу і формальдегіду, парів бензину і деяких, з'єднань бензолу і т. Д. Особливо несприятливо поєднання впливу шкідливих професійних факторів з курінням тютюну.
Загальні фактори створюють фон, нахил до лейко- плакіческой реакції місцевих тканин. Їх значення, мабуть, досить велике, інакше неможливо пояснити, чому однакові подразники, наприклад куріння, у одних людей призводять до важкого патологічного процесу, у інших - майже не залишають сліду. У деяких хворих видима причина лейкоплакии відсутня.
Клінічна картина. Початкові прояви лейкоплакии проходять зазвичай непоміченими. Більшість дослідників вважають, що спочатку з'являється гиперемированное пляма. Потім на ньому виникають білі точки зроговіння, що поступово збільшуються. Нерідко лейкоплакия починається відразу з помутніння епітелію на тлі мабуть незміненій слизової оболонки. Розрізняються три види лейкоплакії: 1) проста, або плоска; 2) веррукозная, або бородавчаста; 3) ерозивно.
Процес починається з простої лейкоплакії. Ця форма зазвичай не викликає ніяких суб'єктивних відчуттів і виявляється випадково; іноді хворих турбують незвичайний вид слизової оболонки, рідше відчуття стягнутості, печіння; при великих вогнищах на мові можливе зниження смаку. Основний морфологічний елемент ураження при простий лейкоплакіі- пляма, що представляє собою нерівномірне помутніння епітелію з чіткими краями. Пляма не виступає над рівнем оточуючих ділянок слизової оболонки. Одне або кілька таких плям білого або сірувато-білого кольору розташовуються на мабуть незміненій слизовій оболонці. Ділянки простий лейкоплакии виглядають як опік ляпісом або наклеєна тонкий, цигарковий папір, що не піддається зіскоблювання. Улюблена локалізація вогнищ лейкоплакії - червона облямівка нижньої губи без захоплення шкіри, слизова оболонка щік по лінії змикання зубів в передньому відділі з переходом на губи. Такі осередки трикутної форми типові для курців. Для них же характерне ураження неба, описане під назвою лейкоплакии курців Таппейнера. Вона супроводжується помутнінням слизової оболонки твердого та м'якого піднебіння, особливо вираженим по краю ясен. На цьому тлі в задній частині твердого неба виділяються дрібні червонуваті вузлики. Це кістообразних розширені дрібні слинні залози з точками вивідних проток в центрах елементів. Нам не доводилося зустрічати ізольоване ураження неба лейкоплакией курців. У всіх випадках при ретельному дослідженні можна було бачити плями лейкоплакії також в будь-якому іншому місці: на нижній губі, слизовій оболонці щік, альвеолярному відростку і т. Д. Рельєф слизової оболонки, її тургор відображаються на зовнішньому вигляді вогнища ураження. Так, якщо лейкоплакия розвивається на тлі складчастості мови, виступаючі ділянки ороговевают сильніше, і поверхню язика нагадує бруківку. Подібну картину можна бачити при зниженні тургору і складчастості на щоках. Якщо на мові немає вираженої складчастості, плоска лейкоплакія виглядає як сірувато-білі, злегка западають плями. Плоска форма лейкоплакії може існувати роки, десятиліття і навіть все життя, не турбуючи хворого і не маючи тенденції до значного прогресу.
При несприятливому перебігу процесу з плоскої форми розвивається веррукозная, або бородавчаста, форма лейкоплакії, яку називають також лейкокератозом. Цьому сприяють місцеві подразники: травма гострими краями зубів і протезів, прікусиваніе ділянок лейкоплакії через зниження прикусу або неповноцінного протезування, куріння і т. Д. На плямі плоскою лейкоплакії, зазвичай в центрі його, посилюється процес зроговіння, що призводить до потовщення рогового шару і утворення бородавчастих розростань (бляшок) висотою до 5 мм. Іноді все пляма переходить в бляшку, яка виступає над рівнем навколишньої слизової оболонки (рис. 110 см. Кол. Вклейку). Бляшки легко травмуються і тоді можуть виникати тріщини, ерозії і виразки (ерозивно лейкоплакия). Вони повільно гояться, незважаючи на проведене лікування, мають схильність до рецидивів, що залежить від розвиненого поверхневого склерозу на місці бляшки і втрати еластичності слизової оболонки. Ерозивно форма зустрічається як ускладнення і плоскою і веррукозной форм. При веррукозной лейкоплакии хворі скаржаться на відчуття стягнутості, шорсткості, при великих ураженнях мови - на ослаблення смакової чутливості, а при ерозивно формі-на болючість при прийомі їжі.
Патогістологічні лейкоплакию можна характеризувати як гіперпластичний хронічний запальний процес. При всіх формах лейкоплакії в стромі визначається дифузне хронічне запалення з інфільтрацією в верхній частині її лімфоцитами, гістіоцитами. Кількість шарів епітелію різко збільшується при веррукозной формі лейкоплакії. Як правило, виникає гіперкератоз з утворенням значної рогового шару. При плоскій формі відзначається частіше паракератоз або чергування паракератотіческіх і гиперкератотических зон. Нерідко виникає виражений зернистий шар, явище акантоза більш виражено, якщо зроговіння має характер па-ракератоза.
Всі форми лейкоплакії здатні озлокачествляться, трансформуючись в спіноцеллюлярний рак. За даними A. Л .; Машкиллейсон (1970), озлокачествление настає в терміни від 6 місяців до 25 років (частіше від 1 року до 5 років); при плоскій формі-у 4,2% хворих, при веррукозной і ерозивно-у 20%. Найбільш часто злоякісне переродження відзначається при ерозивно формі лейкоплакії. Клінічні ознаки початку виникнення злоякісної пухлини: посилення процесу зроговіння на спокійному до цього ділянці, швидке збільшення розмірів і щільності вогнища, поява ущільнення в підставі ерозій і виразок. Діагноз уточнюється проведенням термінового морфологічного дослідження (цитологічне або патогістологічне).
Диференціальна діагностика. Плоску лейкоплакию слід диференціювати з пласким позбавляємо, червоний вовчак, хронічний гіперпластичним кандидозом, вторинним рецидивний сифіліс, помутнінням епітелію в процесі його регенерації; веррукозную форму диференціюють із хронічним гіперпластичним кандидозом, з ороговевающим плоскоклітинний рак, з м'якою лейкоплакией і білим губчастим невусів.
У типових випадках диференціальна діагностика червоного плоского лишаю і лейкоплакії не представляє складності. Від червоного плоского позбавляючи лейкоплакия відрізняється насамперед морфологічними елементами ураження: при лейкоплакії це пляма або бляшка, при червоному плоскому лишаї - дрібні папули, як правило, зливаються в малюнок (див. Червоний плоский лишай). Лейкоплакіческіе вогнища локалізуються частіше в передніх відділах щік, на нижній губі і твердому небі, червоний плоский лишай - на щоках і бічних поверхнях язика в середній і задньої третини. Ця відмінність дуже відносне. У деяких випадках полегшує диференціальну діагностику наявність елементів червоного плоского позбавляючи на шкірі; лейкоплакией шкіра не уражається. Гістологічне дослідження, як правило, дозволяє встановити істину у важких випадках, хоча утруднення в діагностиці виникає, якщо на осередки червоного плоского позбавляючи нашаровується лейкоплакия, що можна спостерігати у курців.
Малюнок лейкоплакии відрізняється від червоного вовчака відсутністю атрофії і яскравою еритеми з типовими обрисами.
Ізольована червоний вовчак слизової оболонки порожнини рота без ураження шкіри зустрічається рідко.
Нальоти при хронічному гиперпластическом кандидозі частково зіскоблювати, а при лейкоплакії - немає. Велике значення мають лабораторні дослідження і ефективність протигрибкового лікування.
Від сифилитических папул лейкоплакия відрізняється слабо-вираженим запаленням, сифілітичні папули більш пухкі, при соскабливании з них нальоту оголюється ерозія, виділення якої містить багато блідих спірохет. Реакція Вассермана і осадові реакції, як правило, позитивні.
Помилково за лейкоплакию іноді приймають помутніння епітелію навколо ерозії або виразки різної етіології в процесі активної епітелізації. Таке помутніння епітелію швидко зникає після повної епітелізації дефекту. При хвороби Боуена, яка представляє собою внутрішньоепітеліальний рак, на відміну від лейкоплакії є різко обмежена запальна реакція навколо сірувато-білого нальоту; в деяких випадках наліт можна зняти і під ним оголюється оксамитова червона поверхню.
На червоній облямівці губ лейкоплакию слід диференціювати з обмеженим передракових гиперкератозом. Від лейкоплакії він відрізняється наявністю гиперкератотических лусочок, яких немає при лейкоплакії, зазвичай малими розмірами і легким западением вогнища. Діагноз уточнюється терміновим патогистологическим дослідженням.
Ороговіваючий плоскоклітинний рак відрізняється ущільненням в підставі вогнища і патогістологічної або цитологічної картиною, де виявляється атипия епітеліальних клітин.
Лейкоплакію слід диференціювати також з так званої м'якої лейкоплакией, описаної вперше Б. М. Пашковим в 1963 р як самостійне захворювання, не пов'язане з істинною лейкоплакией. М'яка лейкоплакія характеризується появою на слизовій оболонці рота м'яких вогнищ білого кольору без виражених ознак запалення (рис. 111).
На відміну від справжньої лейкоплакии вогнища ураження м'які, пухкі, набряклі, не мають чітких меж, поверхневий шар епітелію зіскоблюється шпателем. Поразка може бути обмеженим, що локалізуються головним чином на слизовій оболонці губ, щік по лінії змикання зубів, і дифузним, коли в процес втягується майже вся слизова оболонка губ, щік, перехідних складок, дна порожнини рота, бічних поверхонь мови, ретромолярной області. У деяких випадках залучається до процесу і червона облямівка губ, де з'являються сухість та лущення.
Часто м'яка лейкоплакія протікає безсимптомно і не помічається хворим. В інших же випадках вони скаржаться на шорсткість слизової оболонки, потовщення і лущення. Звичка скусивать поверхневі шари слизової оболонки призводить до утворення на поверхні вогнища безлічі лусочок, місцями виникають ерозії, болючі при прийомі їжі.
Патогістологічні м'яка лейкоплакія характеризується акантозом, паракератозом, наявністю головним чином в середніх шарах шиповидного шару особливо великих, так званих світлих клітин, цитоплазма яких майже не фарбується, а ядра деформуються, пікнотізіруются.
Причина захворювання не з'ясована, зв'язок з хворобами інших органів і систем встановити не вдається. Б. М. Пашков і Ε. Ф. Бєляєва (1964) відносять м'яку лейкоплакію до захворювань невоїдного характеру, можливо спадковим, а звичне кусання слизової оболонки вважають вторинним явищем. М'яка лейкоплакія зустрічається головним чином в 10- 30 років, а в більш старшому віці число хворих різко знижується. Це можна пояснити тим, що, по-видимому, з віком наступає самолікування.
М'яка лейкоплакія описана в літературі також під назвами «лейкоедема» (дифузне ураження без клінічно вираженого лущення) і «щічними кусання». Особливості цього стану в тому, що всі явища проходять після санації порожнини рота і припинення шкідливої звички - прикушуйте слизову оболонку щік і губ.
Лікування. Обсяг лікувальних заходів при лейкоплакії визначається формою хвороби, розміром вогнища, швидкістю розвитку процесу. Проста лейкоплакія нерідко швидко регресує після усунення подразників; припинення куріння в багатьох випадках призводить до зникнення лейкоплакии протягом 1-2 міс. Але досить хворому почати курити, як лейкоплакія знову виникає, а після повторного припинення куріння знову може зникнути. Така оборотність не нескінченна. Надалі навіть після припинення куріння лейкоплакия залишається. Завдання лікаря-роз'яснити хворому небезпеку куріння, а в деяких випадках направити на спеціальне лікування.
При веррукозной формі лейкоплакії потрібно радикальне втручання. При невеликому вогнищі ураження виробляють висічення в межах здорових тканин і термінове патогістологічне дослідження. Якщо посікти весь вогнище не представляється можливим через величини і локалізації, рекомендується променева терапія після попередньої біопсії. В останні роки з успіхом застосовується кріотерапія лейкоплакии.
Ерозії і виразки в осередках лейкоплакии вимагають найпильнішої уваги лікаря (слід виключити рак). Лікування, крім зазначеного вище, включає місцеве застосування засобів, що сприяють епітелізації (аплікації масляними розчинами вітаміну А або E і ін.); при болях призначають місцево знеболювальні засоби.
Якщо при лейкоплакії виявлений гриб Candida (в кількості, що перевищує норму), найкращий ефект дає одночасне лікування також протигрибковими засобами (див. Нижче).
Обов'язково диспансерне спостереження хворих з лейкоплакией, виявлення і лікування супутніх захворювань.
Профілактика. Відмова від куріння та інших подразників, що сприяють виявленню лейкоплакии, систематична санація порожнини рота, включаючи своєчасне протезування.