Лавсанопластіка (операції на глибоких структурах тканин) в дитячої ортопедії
Операції на глибоких структурах тканин (лавсанопластіка) здійснюється самостійно або в поєднанні з компресійно-дистракційним методом.
До них належать такі види оперативних втручань:
- сухожильно-м'язова пластика;
- міоліз і теноліз;
- міотомія і тенотомія;
- переміщення і пересадка сухожильно-м'язового апарату;
- формування і зміцнення сумочно-зв'язкового апарату.
Як видно з перерахованих втручань, основні оперативні прийоми здійснюються на сухожильно-м'язового апарату. Найпростішим видом сухожильно-м'язової пластики є тенотомія. Її найчастіше роблять при різних видах укорочення сухожилля з метою подовження його. Вважають, що вперше таку операцію на ахіллове сухожилля зробив Achyllus в кінці III століття нашої ери. Впровадження цієї операції в Росії здійснено М.І.Пирогова, який провів глибокі дослідження, що стосуються регенерації ахіллового сухожилля після тенотомії (1841). Ахіллове сухожилля до сих пір залишається найбільш частим об'єктом для цієї операції. Крім тенотомії при миогенной контрактуре нерідко вдаються до миотомии. Це втручання зазвичай виробляють на м'язах з коротким сухожиллям, наприклад, на що призводять м'язах стегна в області стегнової-проміжної складки.
Міотомія також як тенотомія може бути закритою (підшкірної) або відкритою. Сухожильно-м'язова пластика має на меті: заміщення втраченої функції паралізованого м'яза повноцінної м'язом шляхом пересадки останньої або частини її, а також шляхом переміщення м'язи без зміни точок її прикріплення; посилення функції двусуставной м'язи в напрямку одного суглоба шляхом вилучення зі сфери її дії іншого суглоба. Прикладом останньої операції є методика, запропонована Еггерс при спастичному паралічі, коли виробляють переміщення точок прикріплення згиначів гомілки на виростків стегна. При подовженні сухожиль його зазвичай розсікають Z - образно, оскільки це створює більшу поверхню зіткнення решт сухожилля і забезпечує найкращі умови зрощення. В якій площині (фронтальної або сагітальній) розсікати сухожилля в більшості випадків не має значення. Однак ахіллове сухожилля в цьому відношенні займає особливе становище - площину розсічення його слід пов'язувати з характером деформації стопи. В даний час прийняті два методи розсічення ахіллового сухожилля: метод Байєра - Z-образне розтин в сагітальній площині і метод Вульпіус - Z-образне розтин у фронтальній площині. Кожен метод має певні показання. Якщо кінська стопа не супроводжується варусной або вальгусной деформацією, доцільно робити операцію по Вульпіус. При поєднанні кінської стопи з цими деформаціями показано подовження сухожилля по Байєру. При цьому, в залежності від характеру деформації показано подовження сухожилля по Байєру, нижнє поперечний переріз половини сухожилля роблять або з медіальної сторони (при варусной деформації) або з латеральної (при вальгусной деформації). Таким чином, метод Байєра, який є найпоширенішим, дозволяє не тільки подовжувати сухожилля, але і в розумній мірі розподіляти тягу триголовий м'язи гомілки на п'ятковий бугор.
Однак, при подовженні сухожиль, а також при заміщенні її дефекту не у всіх випадках можна застосовувати описані методики. Тим більше, що при Z - образному подовженні виробляються великі розрізи шкіри і саме сухожилля зазнає значної травматизації і не виключається в подальшому рубцеве зрощення з підлеглими тканинами. У таких випадках в літературі є численні повідомлення про заміщення дефектів сухожиль трансплантатами, взятих з сусідніх менш значущих для функції власних тканин (В.І. Розов, 1952; Т.П. Розовская, 1966; Н.П. Демічев, 1970; Х .До. Небіев, 1975 і ін.). Поряд з цим накопичилося достатньо обґрунтованих даних про застосування гомологічних сухожиль як пластичний матеріал (Г.С. Юмашев, 1963; Я.Г. Дубров, 1973; В.М. Сухоносенко, 1973). Проте, Т.Я. МАЦКЕПЛИШВІЛІ (1975) прийшов до висновку, що можна застосовувати не тільки ауто- і гомо-, а й гетеротрансплантати у всіх випадках, де є дефект сухожилля, що не має змінного апарату, а так само в якості фіксуючого матеріалу для відновлення зв'язок. Тому відновлення цілісності сухожильно-м'язового апарату відбувається за рахунок безперервності натягу тканин, заміщення трансплантата протягом певного часу власною тканиною. Однак, повного заміщення, сухожилля не відбувається і відновлення йде за рахунок компенсаторних механізмів, т. Е. Рубцевої тканиною близькою за структурою до змінним апарату сухожильной тканини.
В даний час встановлено, що з усіх імплантуються матеріалів найбільш прийнятним є лавсан. Лавсанова тканину відрізняється високою механічною міцністю, стійкістю до дії хімічних реактивів, не викликає запальних реакцій з боку оточуючих тканин, що не піддається деструкції показує бактфіцідное дію. М.А. Цейтліна (1971) відзначала, що лавсановая нитка має велику механічну міцність, з плином часу оточується зрілої сполучної тканиною за рахунок проростання розмножуються сухожильних клітин з кінців пошкодженого сухожилля.
З огляду на позитивні якості лавсану за останні роки ми широко стали використовувати його в якості пластичного матеріалу, там, де виникла необхідність подовження сухожиль, створення зв'язок при зміцненні суглоба, з метою обмеження рухів у відповідному сегменті кінцівки (лавсанодез) та інших потреб. Ці методики будуть викладені у відповідних розділах при описі конкретного захворювання або деформації. Необхідно відзначити, що застосування лавсанових матеріалів значно полегшило техніку проведення різних операцій і поліпшило їх кінцеві результати. Спостереження показали, що лавсанові матеріали з часом не заважають зростанню і розвитку кінцівки у дітей, обростають сполучною тканиною і витримують значні навантаження.
Шкірна пластика часто здійснюється при різних дерматогенні контрактурах та інших кістково-суглобових деформаціях, коли виникає необхідність заміщення дефектів шкірних покривів після усунення порочного положення відповідного сегмента кінцівки.
Існуючі методи шкірної пластики, в основному, можна розділити на три групи:
1) місцева пластика;
2) клаптева пластика;
3) вільна шкірна пластика.