Лапароскопічні мікрохірургічні втручання показані при безплідді, обумовленому:
1) спайковимпроцесом в порожнині малого тазу;
3) фимозом фімбріального відділів маткових труб;
Малоефективні або навіть протипоказані лапароскопічні операції при:
1) туберкульозі органів малого таза;
2) Гідросальпінкс діаметром понад 30 мм;
3) вираженому спаечном процесі в порожнині малого тазу, наявності щільних зрощень навколо маткових труб і яєчників із залученням до процесу петель кишечника;
4) активному запальному процесі в області придатків.
При тривалому і неефективному лікуванні безпліддя у жінок у віці старше 35 років ефективність лапароскопічних втручань значно знижується.
При безплідді виконують такі лапароскопічні мікрохірургічні операції:
2) фімбріолізіс і фімбріопластіку;
5) накладення тубо-тубарной анастомозів.
Оперативна техніка. Будь-які операції з приводу трубного або перитонеального безпліддя вимагає застосування інтраопераційної висхідній хромогідротубації. Для цього перед операцією ретельно обробляють зовнішні статеві органи і піхву. Шийку матки захоплюють кульовими щипцями. Через зовнішній матковий зів вводять маткову канюлю. Кульові щипці і канюлю фіксують один до одного. Хромогідротубації проводять на початку операції для визначення рівня обструкції маткової труби. Після закінчення лапароскопічного втручання на маткових трубах хромогідротубації підтверджує ефективність виконаної операції. Рівень обструкції маткової труби можна визначити по заповненню її рідиною. Відсутність заповнення маткової труби рідиною, що вводиться свідчить про її непрохідності в істміческой частини. Для проведення хромогідротубації використовують ізотонічний розчин натрію хлориду, пофарбований метиленовим синім.
Вибір способу операції залежить від рівня обструкції і ступеня вираженості спайкового процесу в малому тазу.
Сальпінговаріолізіс. Як правило, вводять 3 троакара: один діаметром 10 мм (для лапароскопа) - через мініразрез в області пупка, два діаметром 5 мм (для інструментів) - у правій і лівій здухвинних областях. Операційний стіл переводять в положення Тренделенбурга. Після огляду органів малого таза визначають передаються статевим шляхом в області яєчників і маткових труб. Спайки навколо маткових труб, як правило, тонкі і не містять судин, тому їх розсікають ножицями. Грубі васкуляризовані спайки коагулюють. Електрокоагуляцію зрощень і спайок необхідно проводити дуже акуратно, щоб не пошкодити електричним струмом маткову трубу або петлі кишечника. Після розтину всіх спайок домагаються нормального анатомічного взаємовідносини яєчників і маткових труб.
Сальпінгостомія. Операцію виконують при тугому заповненні маткової труби розчином метиленового синього. Розсічення ампулярной частини маткової труби можна проводити за допомогою вуглекислотного лазера або за допомогою L-образного тонкого електрода. Після розтину ампулярной частини маткової труби виробляють вивертання фімбрій, для чого краю розрізу по периметру коагулюють точковими дотиками електрода або накладають лапароскопічні шви.
Сальпінгонеостомія. Операція полягає в створенні нового штучного отвору в ампулярной частини маткової труби. Операцію проводять при неможливості розкрити трубний просвіт в фімбріального частини. Ефективність операції значно нижче, ніж сальпінговаріо- і фімбріолізіса.
Тубо-тубарной анастомози. При непрохідності істміческого частин маткових труб або при бажанні пацієнтки завагітніти після лапароскопічної стерилізації виконують мікрохірургічні тубо-тубарной анастомози. Як правило, їх накладають під мікроскопом, використовуючи мікрохірургічних техніку при відкритій операції. Але в останні роки деякі гінекологи почали накладати тубо-тубарной анастомози при лапароскопічних операціях, використовуючи техніку лапароскопічного шва. З огляду на нечисленність спостережень, ефективність цієї лапароскопічної процедури визначити важко.
Операції при ендометріозі. Ендометріоз - це прогресуюче, часто дегенеративне захворювання, яке вражає 10-15% жінок репродуктивного віку. В даний час основними методами лікування безпліддя, викликаного ендометріозом, є гормональна терапія і оперативна ендоскопія.
Гормональна терапія виявляється ефективною в усуненні болю і гістологічних проявів ендометріозу. Близько 70 - 80% пацієнток відзначають значне клінічне поліпшення. Однак часто це тільки тимчасова ремісія, і у більшості жінок симптоми захворювання з'являються вже через кілька місяців після закінчення курсу лікування. Переконливих доказів ефективності будь-якого виду медикаментозного лікування при безплідді, пов'язаному з ендометріозом, немає. Фактично гормональна терапія тимчасово знижує ймовірність настання вагітності під час лікування шляхом придушення овуляції. Іноді гормональну терапію припиняють через побічних реакцій, частота яких становить при використанні даназола 9,7-20%, Золадексу - 1-6%.
Можливо, оптимальним методом лікування безпліддя, пов'язаного з ендометріозом, є оперативна лапароскопія, яка може зменшити або затримати прогресування ендометріозу у більшості (до 92%) пацієнток і дозволяє розраховувати на настання вагітності у 60% протягом 6 міс. Після хірургічного втручання.
Оперативне лазерне лікування ендометріозу застосовують при наявності тазового больового синдрому і безпліддя, які відзначаються при I і II стадіях захворювання за класифікацією AFS (American Fertility Society).
Оперативне втручання необхідно проводити в передменструальний період, обов'язково під загальним знеболенням, можна і в амбулаторних умовах.
При використанні вуглекислотного лазера після накладення пневмоперитонеума (введення 2 - 3 л СО2 до критичного тиску 20 мм рт. Ст.) При наявності декількох невеликих ендометріоїдних вогнищ використовують техніку одного проколу. У разі виявлення множинних великих вогнищ ендометріозу вдаються до техніки двох проколів. Перед проведенням вапоризації складки, кишені очеревини і прямокишково-маточне поглиблення заповнюють розчином Рінгера-лактату, який діє як екран. Випарювання вогнища ендометріозу виробляють променем вуглекислотного лазера в пульсуючому режимі потужністю 10 - 15 Вт експозицією 0,1 с. Випарювання ендометріоїдних імплантатів викликає скипання старої крові, після чого відбувається побіління тканини в стромальном шарі. Поява шару ретроперітонеальной клітковини проявляється ефектом «киплячої води» і вказує на повне випарювання вогнища. Селективне поглинання вуглекислотного лазера водою запобігає його більш глибоке проникнення за кілька секунд після повного руйнування імплантату. Випарювання в одноразово пульсуючому режимі застосовують при ендометріоїдних поразку маткових труб, очеревини, сечового міхура, товстої кишки, бічних стінок таза (сечоводи). Утворений дим прибирають через фільтр очисної системи інсуффлятора.
Для забезпечення гарного огляду і можливості швидкого і точного випарювання необхідний обсяг фільтрації до 4 л в 1 хв (J. Donnez, 1987). Місця вапоризації і висічення промивають гепаринизированной розчином Рінгера-лактату (5000 ОД / л). Зрошення порожнини малого таза поєднується з відтоком рідини через дренаж в дугласовом просторі. Постійний струм рідини необхідний для видалення залишків тканини і крові.
Застосування неодимового АІГ-лазера також передбачає техніку одного проколу. Коагуляцію вогнищ ендометріозу виробляють променем АІГ-лазера при потужності 20 Вт в пульсуючому (1-3 с) режимі. Застосовують техніку побіління тканини з глибиною пенетрації 1,5 - 2 мм і прикордонною зоною здорової тканини 1 мм (J.M. Lomano, 1985).
Перевагами лапароскопічного оперативного лікування ендометріозу є: можливість проведення під час одного втручання і діагностики та лікування, можливість проведення операції амбулаторно, зниження витрат на проведення операції в порівнянні з лапаротомією, вкорочення періоду одужання, ефективне купірування больового синдрому, більш високий відсоток відновлення фертильності.
При відсутності скарг пацієнтка може бути виписана додому з супроводжуючим через 4 -6 годин після операції. У післяопераційний період особливу увагу звертають на вираженість больового синдрому і його зміна після операції. Надалі проводять контрольну лапароскопію (зазвичай через 6 міс.), При необхідності лазерну терапію повторюють.
Ускладненнями лазерної лапароскопії можуть бути: кровотечі при застосуванні вуглекислотного лазера (гемостаз досягається за допомогою біполярної коагуляції); перфорація кишки (залежить від локалізації ендометріозу) - можлива через об'ємного ефекту неодимового АІГ-лазера. До можливих труднощів відносять обмеження робочого простору через переміщення органів при дихальних рухах, що усувається установкою тимчасового поверхневого дихання.
Лапароскопічна лазерна абляція крижово-маткових зв'язок (нейректомія) здійснюється за наявності первинної дисменореї і зовнішнього ендометріозу, що супроводжуються вираженим больовим синдромом.
Для проведення операції використовують вуглекислотний лазер. Операцію проводять в умовах стаціонару під загальним знеболенням. Застосовують техніку одного або двох проколів. Перш за все необхідно локалізувати хід сечоводів під очеревиною, після чого виробляють лапароскопічну абляцію сегментів крижово-маткових зв'язок (довжиною 1 - 2 см і глибиною 1 см) в їх шєєчной області променем вуглекислотного лазера потужністю 15 Вт і діаметром плями 0,5 - 1 мм. Випарювання необхідно проводити з медіальної сторони зв'язок, так як латерально розташовуються судинні пучки.