Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) і рефлюкс-езофагіт - захворювання стравоходу і діафрагми, причиною якого є розширення стравохідного отвору діафрагми внаслідок розтягнення зв'язок, які фіксують стравохід і шлунок. В результаті цих явищ верхня частина шлунка виходить в грудну порожнину і порушується робота стравохідногосфінктера.
Мал. 1. Нормальне положення шлунка і кута Гіса (схема).
Мал. 2. Переміщення частини шлунка в грудну порожнину і зміна кута Гіса при грижі стравохідного отвору діафрагми (схема).
Порушення роботи НСС призводить до занедбаності шлункового вмісту в стравохід з розвитком хронічного запалення його слизової оболонки. Даний запальний процес стравоходу називається рефлюкс-езофагіт. Іноді цей тривало поточний процес призводить до розвитку раку стравоходу. За даними Європейської і Американської гастроентерологічних асоціацій, якщо ГПОД існує протягом 5-12 років без лікування, то ризик розвитку раку стравоходу зростає на 270% через 5 років і на 350-490% - в залежності від віку - через 12 років.
ПОШИРЕНІСТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ
В даний час ГПОД є одним з найбільш поширених захворювань шлунково-кишкового тракту і по своїй частоті займає 2-3 місце серед гастроентерологічних захворювань.
Найбільш часто виникають симптомами грижі стравохідного отвору є:
• Болі - найтиповіший ознака патології. Вони бувають пекучими, виникають в надчеревній, загрудинной області, іноді - лівому підребер'ї, значно посилюються при русі, фізичних навантаженнях, нахилах.
• Болісна, тривала печія - виникає і після прийому їжі, і натщесерце, посилюючись при знаходженні в положенні лежачи і при нахилі вперед.
• Відрижка кислим, гірким, повітрям, а також зригування, нерідко на тлі больового синдрому.
• Дуже характерно утруднене ковтання, відчуття застряглого в горлі грудки, біль під час процесу ковтання. Спроби проковтнути їжу можуть супроводжуватися наростанням больового синдрому, виникненням почуттів дискомфорту за грудиною, що переростає в болі розпирала характеру, нерідко иррадиирующие в ліве плече, лопатку (як при стенокардії).
• З'являються відчуття печіння, незадоволеність вдихом, нестачі повітря.
• В окремих випадках може без жодних причин підвищуватися артеріальний тиск.
• У нічний час відзначаються сильні напади кашлю, що супроводжуються задухою, підвищене слиновиділення.
• Може з'явитися осиплість голосу.
Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагіту:
грунтується на клінічній картині, описаної вище, і інструментальних методах обстеження. Інструментальні методи обстеження, які використовуються для діагностики ГПОД і РЕ, включають:
• фіброгастроскоп - під час якої оцінюється стан слизової стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, а також виявляється пролабирование слизової шлунка в стравохід,
• рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка, під час якого виявляється власне ГПОД, її розміри, фіксація, а також оцінюється моторика стравоходу і шлунка та наявність рефлюксу барієвої суспензії в стравохід,
• добова рН-метрія стравоходу і шлунка, під час якої визначається рівень шлункової секреції і наявність патологічних рефлюксів з шлунку в стравохід.
Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми:
терапевтичне лікування ГПОД направлено на зняття симптомів: поки пацієнт приймає лікарські препарати, дотримується суворий режим харчування, строго виконує всі призначення лікаря, то його стан щодо комфортне. При припиненні лікування всі симптоми ГПОД (постійна відрижка, болісна печія) повертаються. Консервативного лікування у лікаря-гастроентеролога підлягають хворі з невеликими грижами стравохідного отвору діафрагми, без вираженої клінічної картини і лише в тому випадку, якщо пацієнт готовий довічно приймати препарати, що перешкоджають виникненню рефлюкс-езофагіту або зменшують симптоми захворювання. Встановлено, що при застосуванні препаратів, що знижують кислотність шлункового соку в ьтеченіі 5 років ризик розвитку раку шлунка збільшується на 350%, а через 12 років - збільшується на 560% в порівнянні з особами без ГПОД того ж віку. Також, зниження рівня кислоти в шлунку порушує перетравлювання їжі і її недоперетравлені залишки потрапляють в товсту кишку, де викликають гнильні процеси і призводять до розвитку важкого дисбактеріозу кишечника.
Мал. 3. Грижа стравохідного отвору діафрагми до оперативного втручання (схема).
Хірургічні методи лікування грижі ПИЩЕВОДНОГО ОТВОРИ ДІАФРАГМИ (грижі стравоходу)
При відсутності ефекту від консервативної терапії ГПОД показано оперативне лікування.
Оперативне лікування полягає у відновленні нормальних анатомічних відносин в області стравоходу і шлунка.
Показання до хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми:
• неефективність консервативного лікування;
• наявність ускладнень ГПОД (езофагіт, ерозії і виразки стравоходу, анемія, кровотечі);
• великі розміри грижі, її фіксація в грижових воротах;
• параезофагеальние (близько пищеводная) змінна грижа (високий ризик утиску грижі);
• дисплазія слизової стравоходу (слизова стравоходу набуває будови слизової тонкого кишечника).
Види хірургічного лікування при грижі стравохідного отвору діафрагми:
хірургічні методи лікування ГПОД спрямовані на усунення грижі (ушивання стравохідного отвору діафрагми до нормального розміру шляхом крурорафія)
хірургічне створення механізму, який перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід.
У більшості вітчизняних клінік використовуються операції фундопликации по Ниссену, яка складається в обороті дна шлунка навколо стравоходу на 360 градусів, що дозволяє створити манжетку, що перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід і, отже перешкоджає розвитку езофагіту.
Операція фундопликации по Ниссену не позбавлена істотних недоліків. Класична фундопластіка може призводити до істотного погіршення якості життя пацієнта. В результаті цієї операції формується абсолютний клапан в області кардії, і пацієнт повністю втрачає можливість використовувати такий природний захисний механізм шлунка, як відрижка або блювота. При прийомі будь-яких газованих напоїв, від шампанського до газованої води, гази рідини не можуть покинути шлунок через кард і роздмухують його. Відчуття тяжкості, болю в шлунку також виникають при прийомі великої кількості їжі. Також класична фундопластіка не передбачає фіксації сформованої манжетки, що веде через деякий термін до зісковзуванню манжети і рецидиву захворювання. Після фундопластікі по Ниссену рецидив захворювання виникає за все через 1-2 роки після операції.
Тому більшість європейських хірургів в своїй практичній роботі використовують парциальную фундоплікацію по Тоупе на 270 градусів, що дозволяє гарантувати пацієнтам фізіологічну роботу сфінктера в післяопераційному періоді, а також зберегти природні захисні механізми - відрижку і блювотний рефлекс, про важливість яких для підтримки якості життя пацієнтів говорилося вище .
З початку 90-х років, для корекції грижі стравохідного отвору діафрагми, став використовуватися лапароскопічний доступ, який дозволяє хірургові виконати будь-який вид фундопликации і надійно вшити грижової дефект в діафрагмі. Формування фізіологічної фундопликации по Тоупе вимагає від хірурга віртуозного володіння ендоскопічним швом, тому перш ніж приступити до виконання подібних операцій, слід пройти тривалу підготовку на спеціальних тренажерах.
Варто відзначити, що грижа стравохідного отвору діафрагми часто поєднується з жовчнокам'яної хворобою і виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, які також вимагають оперативного лікування. У даній ситуації лапароскопічний доступ представляється ідеальним і дозволяє одночасно виконати симультанні (поєднані) операції на різних органах черевної порожнини, наприклад, на жовчному міхурі, на сфинктере фатеровасоска, і власне на діафрагму і шлунку.
Мал. 4. Остаточний вигляд операційного поля після крурорафія і фізіологічної фундопликации по Тупе (270 град)
Мал. 5. Місця проколів черевної стінки при лапароскопічної операції для ліквідації ГПОД
Після лапароскопічної операції з приводу корекції грижі стравохідного отвору діафрагми на шкірі живота залишаються 3-4 розрізу довжиною по 5-10 мм. Пацієнти з першого дня починають вставати з ліжка, пити, а на наступну добу приймати рідку теплу їжу. Виписка зі стаціонару проводиться на 1-3 день залежно від тяжкості захворювання. До роботи пацієнт може приступити через 2-3 тижні. Сувору дієту слід дотримуватися протягом півтора-двох місяців, більш м'яку - протягом півроку.
У віддаленому періоді пацієнт веде звичайний спосіб життя - без медикаментів і дотримання дієти. Лапароскопічна операція при ГПОД - найкращий спосіб миттєво скорегувати наявну проблему і повернути якість життя пацієнтам.