Знання особливостей перебігу вагітності та пологів при великому плоду допомагає уникнути багатьох ускладнень.
Плід є великим, коли його маса перевищує 4000 гр. а зростання понад 54 см. При досягненні порогу 5000 гр. плід вважається гігантським.
Збільшення маси плода не завжди свідчить про гарний розвиток малюка. Маса може бути вище норми по ряду причин, деякі з яких є патологічними і викликають серйозну небезпеку для стану дитини:
Генетична схильність найчастіше сприяє збільшенню маси дитини. Батьки, зріст і вагу яких перевищує середньостатистичні показники, з великою ймовірністю можуть мати великого дитини. Дана причина розвитку великого плоду є найсприятливішою.
Жінки, які страждають на ожиріння знаходяться в групі ризику. Існує пряма кореляція між виразністю ожиріння матері і ймовірністю збільшення маси дитини. Так, при першого ступеня ожиріння великий плід розвивається в 28% випадків, при третьої - вже в 35%.
Надмірне надходження вуглеводів (основний енергетичний субстрат в організмі) через фетоплацентарний бар'єр, сприяє швидкому зростанню і збільшенню ваги плоду.
Необхідно зважуватися щотижня, і не допустити патологічну прибавку ваги.
У нормі, за всю вагітність жінка повинна додати 10-12 кг (при початково нормальному індексі маси тіла). Після 30 тижня не можна допустити збільшення ваги більше 400 г в тиждень.
При цукровому діабеті будь-якого типу в стадії неповної компенсації в організмі вагітної жінки рівень глюкози перевищує норму. Підвищена концентрація глюкози зберігається в пуповинної крові і надходить в організм плоду. Відбувається збільшення вироблення гормону інсуліну у плода внутрішньоутробно, що сприяє засвоєнню надлишкової кількості глюкози клітинами і тканинами. Це і є причиною збільшення маси.
При гіпотиреозі плода відбувається зниження вироблення щитовидною залозою гормонів - трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4). Дані гормони беруть участь в обмінних процесах в організмі.
При низькій концентрації Т3 і Т4 відбувається накопичення в клітинах гликозаминогликанов (углеводсодержащие біополімери), які сприяють внутрішньоклітинної затримці води.
Відбувається набряк тканин, а відповідно маса плода патологічно збільшується через набряків. Чим значущою дефіцит гормонів, тим більше поширеність набряків, аж до анасарки (поширений набряк всіх тканин організму).
- Гемолітична хвороба плода
Відбувається збільшення маси за рахунок набряків, гіпертрофії печінки, селезінки дитини. Механізм розвитку даного стану викликаний імунологічної несумісністю антигенів крові вагітної і дитини.
Відомо, що на поверхні еритроцитів крові міститься не менше 400 різних антигенів, по кожному з яких може виникнути конфлікт між імунною системою матері і дитини. Найчастіше несумісність розвивається по системам груп крові і резус-системі.
При попаданні еритроцитів плода в кровоток матері відбувається активація імунної системи вагітної жінки. Починається вироблення специфічних антитіл, які проникають в кровотік плоду через фето-плацентарну систему, де виникає взаємодія між антитілами і антигенами на поверхні еритроцитів плода.
В результаті цих реакцій відбувається руйнування клітин крові плоду, і виникає анемія (зниження кількості еритроцитів, і відповідно рівня гемоглобіну).
При анемії в організмі дитини компенсаторно збільшується печінка і селезінка, які починають посилено виробляти клітини крові (осередки кровотворення). Однак, при подальшому надходженні в кровотік плоду антитіл матері еритроцити продовжують руйнуватися, руйнується молекула гемоглобіну, в результаті чого в організмі накопичуються токсичні речовини (непрямий білірубін), який відкладається в різних органах.
В першу чергу уражаються печінка і головний мозок. Зменшується вироблення альбумінів (білків крові) в результаті токсичного ушкодження печінки. Низька концентрація білків крові призводить до появи набряків у плода. Таким чином, маса плода збільшується з двох причин: збільшення печінки і селезінки, а також набряк тканин.
Викликає найважчу форму імунологічного конфлікту матері та плоду. Це патологічний стан відбувається при негативній резус-приналежності крові у матері і позитивною - у плода. Антитіла жінки, що потрапляють в кровотік плоду, викликають руйнування його еритроцитів.
Маса плоду збільшується через патологічних процесів в його організмі: гепато- і спленомегалія (збільшення селезінки і печінки) і набряків, аж до анасарки (поширеного набряку всіх органів і тканин).
При збільшенні площі і маси плаценти відбувається підвищення маточно-плацентарного кровотоку, що сприяє швидкому зростанню плода.
- Повторна вагітність.
- При повторній беременностівознікает ослаблення тонусу гладко-м'язових клітин матки, в результаті чого створюються сприятливі умови для надмірного зростання плоду.
- Лікарські засоби.
- Безконтрольний прийом препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію, а також вітамінів в підвищених дозах можуть сприяти формуванню великого плоду. До препаратів, який поліпшує кровообіг в фето-плацентарної системи, відносяться «Актовегін», «Курантил».
Діагностичні ознаки великого плоду
Характерною особливістю є випередження висоти дна матки і окружності живота терміну вагітності. Якщо у жінки вузький таз, то невідповідність ще більш виражено.
- Щотижнева прибавка маси тіла перевищує нормальні критерії.
- Задишка більш виражена за рахунок тиску вагітної матки на нижню поверхню діафрагми. Це ускладнює рух грудної клітини і викликає задишку.
- Можлива поява варикозних розширених вен статевих органів за рахунок здавлення венозних сплетінь малого таза.
- Варикозне розширення вен нижніх кінцівок і набряки нижніх кінцівок можуть свідчити про здавленні маткою нижньої порожнистої вени, в результаті чого утруднюється відтік венозної крові від нижньої частини тулуба.
- На передній черевній стінці з'являються стрії (розтяжки) за рахунок надлишкового розтягування, розриву колагенових волокон шкіри.
Жінка скаржиться:
- Неможливість лежати на спині.
- Печія супроводжує жінку на пізніх термінах вагітності з великим плодом.
Відбувається це за рахунок тиску на шлунок, в результаті чого постійно відбувається закид шлункового вмісту в стравохід.
- Біль в попереку. яка з'являється за рахунок зміни центра ваги і підвищеного навантаження на м'язи спини.
При проведенні планових УЗД-скринінгів можна визначити:
- Випередження зростання кінцівок плода.
- Збільшення розмірів кіл головки і живота.
- Можливо передчасне старіння плаценти.
- При гігантському плоді можливе порушення кровотоку в фето-плацентарної системи (за рахунок прогресуючої гіпоксії): прискорення швидкості кровотоку в магістральних артеріях: маткових, пуповинної, середньої мозкової артерії.
- При гемолітичної хвороби плода виявляється набряклість тканин (печінки, селезінки, плаценти, підшкірної клітковини, рідина в черевній, грудній порожнині, в околосердечной сумці плода).
методи діагностики
Збільшення маси плода можна на підставі об'єктивного огляду, а також при використанні інструментальних методів діагностики.
При зовнішньому обстеженні пацієнтки звертає на себе увагу збільшення окружності живота і висоти дна матки, що випереджають термін вагітності.
Передбачувана маса плода обчислюється за формулою: окружність живота (см) × висота дна матки (см). Однак, для отримання достовірного результату, необхідно виключити багатоводдя.
За УЗД можна визначити приблизну масу плода (з похибкою 500 г). Для цього необхідно визначити розміри плоду: розмір стегнової кістки, окружність живота, і біпаріетальний розмір (між виступами тім'яних кісток) головки. На підставі розрахункових формул і обчислюється передбачувана маса.
Також при цьому методі дослідження можна діагностувати набряки тканин, за рахунок яких також збільшується маса плода. При патологічному скупченні рідини в організмі дитини при УЗД можна визначити: рідина в черевній, грудній порожнині, в перикарді, набряк м'яких тканин голови.
Ускладнення при вагітності
Збільшення маси плода може сприяти негативних наслідків, таких як:
- неправильне вставляння головки;
- раннє відходження вод до початку пологової діяльності. Це відбувається через відсутність розподілу вод на передні і задні при неправильному передлежанні голівки плоду. В результаті чого розтягується нижній полюс плодового міхура, і він рветься завчасно;
- інфікування після відходження вод;
- при швидкому излитии вод можливе випадання петель пуповини;
- прогресуюча гіпоксія плода виникає через невідповідність матково-плацентарного кровотоку і швидко зростаючої маси. Малюк може почати відчувати брак кисню.
Особливості ведення пологів
- Розміри таза відповідають параметрам голівки плоду.
- Фізіологічна вставляння голівки плоду.
- Хороша родова діяльність.
- Немає рубців на матці після попередніх операцій.
- Немає ознак прогресуючої гіпоксії плода.
При проведенні пологів необхідно дотримуватися правила:
- постійно стежити за серцебиттям плоду;
- не допускати слабкості сутичок;
- стежити за станом родових шляхів, не допустити їх обмеження і некрозу;
- визначати відповідність головки і розмірів тазу, профілактувати наступ клінічного вузького тазу.
При тривалому знаходженні головки в площині виходу з малого таза (в даній ситуації кесарів розтин вже неможливо провести), необхідне проведення:
- розсічення промежини (для профілактики її розриву);
- накладення акушерських щипців на головку плоду і вчинення тракцій синхронно з потугами;
- можливе використання вакуум-екстрактора. Цей пристрій за допомогою вакуумної насадки фіксується до голівки плоду, і при здійсненні поступальної ходи, одночасно з потугами, полегшується народження головки.
Однак, варто пам'ятати, що дані маніпуляції можуть привести до травматизму матері і плоду.
Ускладнення для породіллі:
- розбіжність лонного зчленування (порушення цілісності тазового кільця);
- обмеження, некроз м'яких тканин родових шляхів;
- розриви промежини 3 і 4 ступеня;
- небезпека розриву матки;
- високий ризик кровотечі через зниження тонусу м'язових волокон матки.
Ускладнення для плода:
- крововилив в головний мозок і інші органи;
- тріщини кісток черепа;
- гостра гіпоксія в пологах;
- внутрішньоутробна загибель;
- перелом ключиці при виникненні перешкод для народження плечового пояса.
Показання до оперативного розродження:
- розміри таза не відповідають параметрам головки;
- слабка пологова діяльність;
- ознаки прогресуючої гіпоксії плода;
- рубець на матці;
- патологічне вставляння головки;
- тазове передлежання.
Збільшення маси плода при вагітності не завжди свідчить про сприятливі умови внутрішньоутробного розвитку. Деякі захворювання сприяють патологічного підвищення ваги плоду.
Крім того, пологи при крупному плоді створюють небезпеку високої травматизації породіллі і дитини. Саме тому дуже важливо вчасно діагностувати великий плід під час вагітності, що допомагає вибрати найбільш дбайливу тактику розродження.