Етіологія і патофізіологія
• Інсульт неясної етіології, що виникає переважно у осіб молодого віку.
• Складає приблизно 25-35% від всіх інсультів. Розвивається в осіб молодого віку, які не мають типових факторів ризику інсульту.
• Описана зв'язок з мігренню, відкритим овальним вікном, кальцинацією кільця мітрального клапана, пролапсом мітрального клапана, атеромою дуги аорти, небактеріальним тромботическим ендокардитом, застосуванням симпатоміметиків і підвищеним згортанням крові.
• Можливі етіологічні фактори: артеріо-артеріальна емболія з нестенозі-рующей атеросклеротичної бляшкою, пароксизмальна фібриляція передсердь, недиагностированное стан гіперкоагуляції, аномалії будови серця, незарощення овального вікна.
- Увага: у 35-50% пацієнтів з криптогенним інсультом виявляється відкрите овальне вікно; при наявності цієї патології ризик криптогенного інсульту підвищується в 3 рази, при супутньої аневризмі міжпередсердної перегородки ризик ще більше зростає.
Диференціальний діагноз
• Мігрень.
• Епілепсія.
• Крововилив у мозок.
• Васкулит.
• Новоутворення.
• Тимчасова глобальна амнезія.
• Параліч Белла.
• Істерична конверсійна реакція.
симптоматика
• Раптова поява осередкового неврологічного дефекту. Неврологічна симптоматика вказує на емболіческое ускладнення, дефект відповідає оклюзії однієї з внутрішньочерепних артерій або її гілок. Симптоми ураження кори мозку (наприклад, випадання полів зору, афазія, анозогнозия, геміпарез, гемісенсорние порушення).
• Синдроми ураження стовбура головного мозку спостерігаються рідше.
діагностика
• МРІ, МРА для оцінки пошкодження головного мозку і оклюзії судини.
• Черезстравохідна ехокардіографія для виявлення відкритого овального вікна і внутрішньосерцевих джерел емболії.
• Для виявлення підвищеної згортання крові визначають антикардіоліпінові антитіла, вовчаковий антикоагулянт, лейденовскую мутацію гена, що кодує V фактор згортання крові, і аллели гена протромбіну.
лікування
• Для профілактики повторних інсультів найчастіше призначають антиагреганти.
• У деяких випадках показана антикоагулянтна терапія, особливо якщо є підозра на фібриляцію передсердь.
• Лікування інсульту на тлі антифосфоліпідного синдрому не розроблено; останні дані свідчать про відсутність передбачуваного переваги варфарину перед аспірином.
• Ведення хворого з криптогенним інсультом на фоні незарощення овального вікна також не розроблено; можливі варіанти: призначення антіаг-регантов, антикоагулянтів або ендоваскулярне закриття дефекту.
важливі зауваження
• Протягом 2 років у 20% пацієнтів відбувається рецидив інсульту.
• При незаращении овального вікна ризик повторного інсульту складає 1-2% в рік, він зростає до 4% в рік при поєднанні цього пороку розвитку з аневризмою міжпередсердної перегородки. Чи не отримано переконливих даних, які доводять перевагу варфарину перед антиагрегантами в лікуванні інсульту на тлі антифосфоліпідного синдрому.