Кордарон при пароксизмальних тахікардіях: коли? Навіщо? Скільки?
У статті наводяться дані про механізми дії Кордарону ®, схеми застосування препарату при надшлуночкових тахікардіях, тахікардія при синдромі преекситації, шлуночкових тахікардіях і фібриляції шлуночків. Обговорюються протипоказання до застосування Кордарону ® і побічні ефекти даного антиаритмічного препарату.
Кордарон, фібриляція / тріпотіння передсердь, синдром WPW, пароксизмальна тахікардія, фібриляція шлуночків.
Лікування порушень серцевого ритму до теперішнього часу є складною і до кінця не вирішеною проблемою. Існуючі антиаритмічні препарати мають багато протипоказань і побічних ефектів, що робить їх застосування в багатьох випадках більш небезпечним для хворого, ніж наявність самої аритмії. Не випадково цілі групи антиаритмічних засобів призначені тільки для купірування небезпечних для життя аритмій, а при тривалому їх застосуванні викликають збільшення смертності, в тому числі і від аритмических причин. Необхідно пам'ятати, що аритмогенного потенціал кожного антиаритмічного препарату зростає при розвитку аритмій на тлі ІХС, серцевої недостатності, гіпертрофії міокарда, подовження інтервалу Q-T, брадикардії, порушень провідності і гіпокаліємії. На прикладі застосування антиаритмічних препаратів при фібриляції передсердь визначено, що ризик аритмогенних ефектів у таких пацієнтів при використанні препаратів IA класу становить 11,6%, IC класу - 18,8%, соталола - 18,1%, Кордарону ® - 4%. Отже, в арсеналі лікаря повинні бути антиаритмічні засоби, що мають досить великий антиаритмический діапазон і в той же час володіють мінімумом побічних ефектів.
Цікаво, що Кордарон спочатку був запропонований для лікування ішемічної хвороби серця як антиангінальний препарат. Ця дія Кордарону ® досить виражена, виявляється нерідко раніше антиаритмічного, обумовлено зменшенням потреби міокарда в кисні за рахунок зниження ЧСС, симпатичної активації в поєднанні з дилатацією коронарних судин.
Кордарон ефективний при аритміях з різною топікою і механізмами: при екстрасистолії будь-якого походження, парасистолии, всіх видах надшлуночкових тахікардій, пароксизмальної фібриляції і тріпотіння передсердь, при пароксизмальних тахікардіях у хворих з синдромами преекситації (предвозбужденія) (WPW, CLC), при коронарогенних і більшості некоронарогенних шлуночкових тахікардій, а також для профілактики раптової смерті у хворих з високим ризиком її виникнення.
Антиаритмічний ефект Кордарону ® є складним, включає в себе деякі електрофізіологічні властивості всіх чотирьох класів антиаритмічних засобів. Як і препарати I класу, він гальмує швидкий вхідний натрієвий струм при високих частотах його стимуляції. Подібно лідокаїну, він блокує як відкриті, так і первинно інактивовані іонні натрієві канали. На відміну від препаратів I класу Кордарон в терапевтичних дозах і при невеликому їх перевищенні не викликає значного розширення комплексу QRS. Кордарон має властивість неконкурентного інгібітора альфа-і бета-блокатори, причому антиадренергічних дію Кордарону ® обмежується тільки серцем і не поширюється на інші органи. Йому властиві також якості антагоніста кальцію, ніж можна пояснити його здатність викликати брадикардію і сповільнювати провідність по АВ-вузлу.
Кордарон зменшує ЧСС на 15-20%, збільшує інтервали PR і QT майже на 10%, викликає поява хвилі U і змінює зубець Т. Кордарон подовжує рефрактерний період не тільки в АВ-вузлі і системі Гіса - Пуркіньє, але також і в додатковому провідному пучку, чим пояснюється його антиаритмічний ефект при синдромі WPW. При пароксизмах фібриляції передсердь він попереджає екстрасистолію, ініційовану пароксизм, або значно подовжує рефрактерний період в передсерді. Кордарон є сильне антіфібрілляторного засіб. Так, при тривалому прийомі (протягом 2 років) Кордарон може більш ніж в 50% випадків попередити розвиток фібриляції шлуночків і шлуночкової тахікардії. Разом з тим скасування Кордарону ® призводить до погіршення прогнозу життя для хворих з важкими аритміями. Вважається, що Кордарон ефективний приблизно у 60% хворих, рефрактерних до інших антиаритмічних препаратів, при повторних шлуночкових тахікардіях і фібриляції шлуночків.
Кордарон володіє також властивостями коронарного і периферичного вазодилататора. Препарат при внутрішньовенному введенні, викликаючи периферичну вазодилатацію, призводить до зменшення післянавантаження і злегка підвищує серцевий індекс. При прийомі всередину Кордарон не впливає значно на фракцію викиду лівого шлуночка навіть у хворих з порушеною його функцією, хоча при внутрішньовенному введенні він може надати негативний інотропний ефект. Кордарон може викликати значне пригнічення активності синусового вузла, однак тільки у хворих з явним або латентно протікає синдромом слабкості синусового вузла. Йому в меншій мірі, ніж іншим антиаритмічних препаратів, властивий проарітміческій ефект.
Для Кордарону ® характерно найбільш низька кількість проаритмогенних ефектів в порівнянні з іншими класами антиаритмічнихпрепаратів. Побічними кардіальним ефектами аміодарону є помірна дозозалежні брадикардія і порушення провідності різного ступеня. Синдром слабкості синусового вузла, синусова брадикардія, АВ-блокада II і III ступеня обмежують застосування Кордарону ®.
Наявність внекардіальних побічних ефектів і тривалий період напіввиведення змушує обдумано і обережно підходити до тривалого призначенням препарату. Кордарон може викликати пневмоніт і фіброз легенів з досить важкою клінічною картиною, ураження печінки з підвищенням рівнів трансаміназ, в більшості випадків протікає безсимптомно. При тривалому застосуванні препарату можливий розвиток зорових порушень - відчуття пофарбованого кола синьо-зеленого кольору близько сліпучого джерела світла, зміна фоточутливості (сіро-блакитне, сіро-фіолетове забарвлення відкритих ділянок тіла, сіра пігментація обличчя і рук, особливо у випадках надмірної інсоляції).
З урахуванням наявності в складі Кордарону ® молекули йоду і структурної схожості препарату з тироксином функція щитовидної залози при тривалому лікуванні Кордароном ® повинна досліджуватися кожні 3-6 місяців, при гіпо- чи гіперфункції щитовидної залози застосування препарату повинно бути обмежено. Якщо у хворого під час лікування Кордароном ® виникають кошмарні сни, безсоння, парестезії, головний біль, атаксія, тремор, ослаблення пам'яті, стомлюваність, слід препарат скасувати або зменшити його дозу.
Слід зазначити, що Кордарон має кумулятивний ефект, тому розраховувати на швидке усунення побічних дій препарату не доводиться. Разом з тим небажаний вплив препарату на внутрішні органи можна зупинити.
Кордарон ефективний при аритміях як у хворих на ішемічну хворобу серця, так і без неї. Більш того, Кордарон є єдиним антиаритмическим препаратом, який дозволений для застосування у хворих з дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю. Кордарон відносно пригнічення продукції цитокінів, попереджає свободнорадикальное пошкодження кардіоміоцитів і ендотеліальних клітин, і ця сукупність зазначених властивостей, не характерних для інших антиаритмічних препаратів, пояснює високу ефективність і безпеку Кордарону ®, особливо у хворих патологією серця.
Кордарон має дуже широкий спектр застосування, часто є препаратом вибору при пароксизмальних порушеннях ритму, як надшлуночкових, так і шлуночкових.
суправентрикулярні аритмії
Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія. Кордарон міцно утримує свої позиції в лікуванні пароксизмальної надшлуночкової тахікардії. Його призначають для купірування нападу внутрішньовенно болюсно або краплинно на 200 мл 5% розчину глюкози в дозі 300-450 мг при неефективності вагусних проб, препаратів I ряду (верапаміл, новокаїнамід) і неможливості проведення черезстравохідної стимуляції передсердь. У хворих з синдромом WPW Кордарон є препаратом вибору для купірування нападу пароксизмальної надшлуночкової тахікардії як найбільш безпечний. Якщо ж діагноз не верифікований і у хворого розвивається пароксизм тахікардії з широким комплексом QRS, то Кордарон використовується для купірування такий тахікардії в першу чергу, а при наявності вираженої дисфункції лівого шлуночка він стає препаратом I ряду незалежно від характеру пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, так як використання верапамілу , препаратів класу IС є небезпечним.
АВ-вузлова тахікардія, як і пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, є показанням для призначення Кордарону ®.
Призначення Кордарону ® за 1 тиждень до електроімпульсної терапії (ЕІТ) хворим з персистуючою фібриляцією передсердь в дозі 600-800 мг / сут. дозволяє підвищити ефективність ЕІТ до 90-97%, зменшити величину розряду до 100 Дж, знизити частоту ранніх рецидивів фібриляції передсердь у 2-4 рази.
шлуночкові аритмії
Кордарон при шлуночкових порушеннях ритму застосовується для купірування гемодинамически стабільною або нестабільною шлуночкової тахікардії, короткочасної профілактики рецидивів шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків, а також під час реанімації при раптовій смерті.
Пароксизмальні порушення ритму при синдромах преекситації
Пароксизм суправентрикулярної тахікардії з вузькими комплексами QRS. Кордарон вводиться при неефективності вагусних проб в дозі 150 мг струйно, 150 мг внутрішньовенно крапельно.
Пароксизм суправентрикулярної тахікардії з широкими комплексами QRS. Кордарон є препаратом вибору і вводиться в дозі 5-10 мг / кг внутрішньовенно протягом 20-30 хв.
Пароксизм фібриляції / тріпотіння передсердь. Кордарон застосовується при ЧСС менше 200 уд. / Хв або при ЧСС понад 200 уд. / Хв у разі неможливості провести ЕІТ в наступному режимі: 150 мг внутрішньовенно струйно, потім 300 мг внутрішньовенно крапельно з подальшою протирецидивної терапією.
Необхідно визнати, що найбільші труднощі викликає трактування ЕКГ в складних випадках. Це перш за все стосується тахікардій з широким комплексом QRS. Діагностувати в такій ситуації тахікардії на тлі синдрому предвозбужденія з ортодромной або антідромной проведенням або передсердні тахікардії на тлі внутрішньошлуночкових блокад вкрай складно. У таких випадках введення деяких антиаритмічних засобів може привести до фатальних наслідків. Так, застосування лідокаїну при тахікардії з широким комплексом QRS на тлі синдрому WPW може завершитися фібриляцією шлуночків. З огляду на, що Кордарон при пароксизмальних тахікардіях, по суті, є універсальним антиаритмическим препаратом і протипоказаний тільки при веретеноподібних двонапрямлених шлуночкових тахікардіях, в діагностично неясних випадках його застосування є найбільш доцільним.
Збільшення кількості антиаритмічних препаратів, які використовуються в клінічній практиці, призвело ні.