Особливу увагу заслуговує причини виникнення необґрунтованих претензій в стоматологічній практиці, а також форми захисту від них
Необхідні практичні рекомендації щодо коректного оформлення медичної документації, а також інших документів, що свідчать про усвідомлене згоду з планом лікування. Обґрунтовано потребу впровадження в медичну практику систем стандартизації, які є реальним засобом для попередження конфліктних ситуацій зі споживачами медичних послуг.
У світовій практііке спостерігається збільшення кількості судових позовів до лікарів-стоматологів. Навряд чи це можна пов'язати з погіршенням якості надання стоматологічної медичної допомоги, тим більше що з'являються все нові види стоматологічних матеріалів та медичної техніки, що дозволяють надати широкий спектр стоматологічних послуг на належному рівні.
Збільшення кількості скарг і претензій з боку пацієнтів і тенденція до їх зростання, очевидно, можуть бути обумовлені, з одного боку, появою великої кількості стоматологічних клінік різних форм власності та впровадженням ринкових відносин в практику стоматології, коли пацієнт є одночасно споживачем стоматологічних медичних послуг. З іншого боку, порушення цивільних позовів при незадоволеності пацієнта наданим лікуванням може пояснюватися усвідомленням своїх прав як суб'єктів правової держави.
В області стоматології, особливо ортопедичної, пов'язаної з технічним компонентом виконання медичної послуги - виготовленням і установкою зубного протеза, пацієнти найбільш часто вважають себе здатними давати вірну оцінку якості виконаної послуги.
На жаль, далеко не завжди пацієнти адекватно оцінюють якість наданої їм медичної допомоги. Найбільш часто причиною їх заниженої оцінки є необгрунтовані очікування результатів лікування. Встановлено, що близько 30% справ складають цілком обґрунтовані претензії пацієнтів до незадовільної якості лікування і лікарських помилок. Велика частина справ - близько 50% - обумовлена об'єктивною складністю лікування патологій, якими страждають пацієнти. Близько 20% складають справи, пов'язані з необґрунтованими претензіями пацієнтів, найчастіше страждають психоемоційними розладами.
Особливо складною є експертиза за позовами, коли претензії пацієнтів спірні. Такі справи проходять зазвичай тривалий процес консультацій, розглядів на конфліктних комісіях, судово-медичної експертизи. Саме в таких випадках нерідко особливо гостро постає характерна проблема: недобросовісно складена і неповна документація стає причиною неможливості об'єктивно оцінити ситуацію. Судово-медичним і / або залученими експертам при оцінці проведеного лікування недоліки лікарської документації не дозволяють судити про повноту і структурі проведених діагностичних, лікувальних, контрольних та реабілітаційних заходів, не дають аргументів на захист лікаря або в підтвердження претензій пацієнта. Для експерта основне питання при здійсненні судово-медичної експертизи полягає в диференціації передумов ускладнень і / або шкоди здоров'ю пацієнта: наскільки ускладнення пов'язано з помилками або недоліками в процесі лікарської допомоги?
При експертизі повинні чітко відрізнятися:
Основними причинами розвитку конфліктних ситуацій на грунті незадоволеності пацієнтів проведеним стоматологічним лікуванням виявляються такі:
- Недостатня якість наданої медичної допомоги. Так, практика стоматологічної відомчої та судово-медичної експертизи показує, що найбільш частими і серйозними причинами розвитку ускладнень є: відсутність повноцінного обстеження зубо-щелепної системи; необґрунтоване розширення показань до виготовлення незнімних конструкцій; виготовлення «зустрічних» мостовидних протезів (одночасне постійне протезування зубів-антагоністів); виготовлення консольних мостоподібних протезів при відсутності показань; відмова від використання тимчасових кап і тимчасових протезів.
- Недотримання деонтологічних принципів, відсутність налагоджених взаємовідносин з пацієнтом, спрямованих на досягнення позитивних результатів. У тому числі недотримання вимог інформування пацієнта. Нерідко це тягне за собою відсутність комплаентности пацієнта.
Недоліки у веденні лікарської документації
Основною формою гарантій від пред'явлення претензій є, природно, високу якість надання стоматологічної допомоги, яке забезпечується дотриманням основних принципів діагностики та стратегії лікування. Іншими формами захисту лікаря і клінік від необгрунтованих претензій є:
- попередження необгрунтованих очікувань пацієнта;
- отримання інформованої згоди пацієнта;
- документальне підтвердження (доказовість) виконання всіх необхідних складових медичної послуги, в тому числі інформування та взаємовідносин з пацієнтом;
- організація досудової експертизи (відомчої та позавідомчої) у разі претензій пацієнта.
Слід відзначити не меншу важливість інформаційної складової, ніж чисто лікарської. Необхідно підкреслити, що інформування пацієнтів і отримання їх усвідомленого згоди з планом лікування, включаючи цінової аспект (так зване «інформовану згоду»), є важливим аспектом відносини «лікар - пацієнт» і служать надалі аргументом на користь лікаря, а іноді і доказом його правоти при судових розглядах.
Лікар повинен детально інформувати свого пацієнта по трьом основним питанням:
Лікарська документація грунтується на наступних принципах і то було б доречним:
- документування проведених досліджень і їх результатів - підтвердження повноцінної діагностики;
- документування всіх маніпуляцій, призначень, етапів лікування, проміжних оглядів тощо. - підтвердження виконання всіх етапів лікування і необхідних процедур;
- документування інформування пацієнта - підтвердження проведення необхідних роз'яснень та обговорення лікування від етапу планування до рекомендацій з профілактики ускладнень.
Іноді керівники наших клінік намагаються ввести різні підписи від пацієнтів просто в історії хвороби. Наприклад, «зрозумів і згоден із запропонованим планом лікування та ціною». Потрібно розуміти, що з точки зору чинного законодавства такі записи не тягнуть жодних юридичних наслідків, т. К. Пацієнт завжди може послатися на своє незнання медичних термінів і необізнаність в області медицини. Однак правильно складені лікарські записи можуть служити доказовим підтвердженням виконання повного обсягу необхідних маніпуляцій та інформування пацієнтів. У той же час, необхідно враховувати, що при відмові від запропонованого плану лікування, необхідно зафіксувати це в історії хвороби і отримати підпис про це самого пацієнта або його законного представника.
Крім звичайних, в тому числі в нашій країні, видів лікарської документації, наші західні колеги застосовують додаткові види документів для інформування своїх пацієнтів, які апріорі знімають цілий ряд питань, попереджають претензії і знижують ймовірність конфліктів: зобов'язання лікаря і персоналу зі зберігання лікарської таємниці, інформаційне лист для нового пацієнта (режим роботи клініки), протокол роз'яснювальної бесіди з пацієнтом (в тому числі за цінами), інформовану згоду пацієнта на лікування, вимога (заява) па іента провести йому певну альтернативну терапію, наприклад застосування імплантатів, а також деякі інші.
У багатьох пострадянських країнах в даний час впроваджується система стандартизації в охороні здоров'я, розробляються протоколи ведення хворих (ПВБ) - стандарти на медичні технології. Протоколи враховують не тільки лікарські, але і правові аспекти медичної допомоги, відносини лікаря і пацієнта як виконавця і споживача медичних послуг, наприклад, містять форми інформування пацієнта і можуть сприяти створенню доказової бази, яка підтверджує належну якість наданої послуги. Завдяки цьому ПВБ можуть сприяти попередженню необґрунтованих претензій з боку пацієнтів і розвитку конфліктних ситуацій в клініці.