КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК
51-річна жінка звернулася до лікаря з приводу пост-коітальной кровотечі. У неї не було місячних протягом трьох років, але почалося кровомазанье після статевого акту. Останній раз їй виконувався мазок по Папаніколау після народження її останньої дитини 25 років тому, результати були нормальними. Іноді вона відчуває припливи, інших скарг у неї немає. При кольпоскопії виявлено щільна ацетобелая дисплазія з аномальними судинами поблизу маточного зіва. При дослідженні біоптату виявлено плоскоклітинний рак. Пацієнтці виконана радикальна гістеректомія з тазової / парааортальной лімфаденектоміей. До сча-стю, дослідження лімфовузлів дало негативні результати.
МАЛЮНОК. Кольпоскопія: инвазивная плоскоклеточная карцинома. Щільне ацетобелое освіту з аномальними со-судами на передній губі вище і поблизу від маточного зіва.
Епідеміологія
- Карцинома шийки матки - один з найбільш часто зустрічаються видів раку у жінок в світі, щорічний-но діагностується від 400000 до 500000 випадків раку шийки матки.
- У Сполучених Штатах, незважаючи на те, що щорічно виконується понад 50 млн мазків по Папаніколау, реєструється 11150 нових випадків і приблизний-но 3670 смертей щороку.
- Половина з цих випадків розвинеться у жінок, ні-коли які не проходили скринінгове обстеження і ще 10% -у жінок, що не була піддана скрінін-гу протягом п'яти років.
- Дев'яносто три відсотки інвазивного раку шийки матки - це плоскослеточний рак. Вони майже завжди містять ДНК вірусу папіломи людини (ВПЛ), і 90%-найбільш вірулентних під-типів 16/18.
- Приблизно 7% всіх випадків складають адено- карциноми, але це число в даний час увеличи-ється.
- Інвазивний рак шийки матки рідко зустрічається при вагітності. Частота коливається від 1 до 15 випадків на 10000 вагітностей, прогноз такий же, як і у не-вагітних пацієнток.
Етіологія і ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Онкогенний ВПЛ є ініціатором; розвитку захворювання також сприяють інші фактори, що впливають на імунітет, в тому числі тютюнопаління, харчування або інші генітальні інфекції. 7 Рак шийки матки є унікальним захворюванням в тому відношенні, що жоден інший вид раку чоло-століття не має настільки чітко ідентифікованої причини, якою є онкогенні штами ВПЛ.
ДІАГНОСТИКА
Лейкоплакія зазвичай виглядає як піднесена бе-гавкоту бляшка, видима до зрошення оцтової кисло-тій. При цьому стані товстий кератиновий шар приховує, що пролягає нижче епітелій. При лейкоплакії завжди показана біопсія.
МАЛЮНОК. Кольпоскопія: инвазивная плоскоклеточная карцинома. Зверніть увагу, що ракова пухлина, вкрита пухким епітелієм, проросла всю поверхню шийки матки.
МАЛЮНОК. Кольпоскопія: рідкісна жовтувата инвазивная плоскоклеточная карцинома шийки матки.
Ранньою інвазії часто супроводжує гальмування ацетобелой реакції. Поява жовтуватого відтінку також є симптомом раннього або явного інвазивного процесу.
З підвищенням ступеня ДШМ десмосоми (межклеточ-ні містки), що фіксують епітелій до базальної мембрані, часто руйнуються, внаслідок чого епітелій легко відшаровується. Таке порушення цілісність-ності тканини повинно викликати підозру про наявність дисплазії високого ступеня. Кінцевим результатом цих порушень є виразка, іноді наблю-даємо при инвазивном процесі. Виразка може мати подритие краю, в порожнині виразки судини відсутні. Вузлові випинання і виразка викликають підозру на рак високого ступеня або інвазивний рак.
Груба пунктация або грубий мозаїчний малюнок можуть спостерігатися при дисплазії високого ступеня або раку.
Аномальні кровоносні судини - це атипові поверхневі кровоносні судини, втратили свою нормальну розгалуженість. Вони є подальшої стадією розвитку пунк-тації і мозаїцизму і зазвичай свідчать про тяжких патологічних змін. Вони укази-вають також на наявності інвазивного раку, але іноді спостерігаються і при ДШМ високого ступеня. Часто ці судини добре видно до зрошення оцтової кисло-тій. Вони зазвичай не гілкуються, різко згинаються і про-роззують неправильний малюнок і часто виглядають як коми, спіралі, шпильки або спагетті. Вони також можуть виглядати як великі паралельні судини.
На відміну від пунктаціі або мозаїцизму, чіткий по-вторять малюнок відсутній.
Рідкі водянисті вагінальні виделенія_ най-більш часта рання скарга жінок з раком шийки матки. У міру прогресування і збільшення об-разования з'являються скарги на посткоїтальний кровотеча або на хворобливе міжменструальні кровотечі.
Далеко зайшов процес проявляється більш важки-лимі і частими кровотечами, поки вони не стануть постійними. Біль. гематурія, запор і ректальні кровотеча є симптомами пізній стадії захворювання; вони розвиваються внаслідок прорости-ня оточуючих парацервікальная анатомічних структур. При проростанні пухлиною бічний стін-ки таза може розвиватися набряк нижніх кінцівок. У претермінальній стадії розвиваються кровотече-ня і уремія.
При огляді в дзеркалах виявляються екзофітні об-разование, виразка шийки матки або бочкоподібна шийка матки.
Для постановки діагнозу необхідне виконання кольпоскопії з біопсією. Якщо результати гисто-логічного дослідження лише підозрілі на інвазивний процес, але не підтверджують його, для постановки точного діагнозу потрібно конизация шийки матки. Для уточнення діагнозу мікроінвазивній карциноми і виключення більш інвазивного процесу потрібно конизация. Для складання плану лікування при явній інвазії більше 5 мм за результатами біопсії конізації не потрібно. Будь-які явні изме-нения шийки матки для постановки діагнозу вимагають виконання біопсії.
Стадії раку шийки матки все ще визначаються клі-нічної. Діагностика зазвичай починається з фізикального дослідження, цистоскопії та ректоскопии. Виконується також стандартне рентгенологічне дослідження, що включає рентгенографію органів грудної клітини, внутрішньовенну пієлографію і ирригоскопию.
Диференціальний діагноз
Оскільки деякі ракові пухлини шийки матки виразкуються, необхідно диференціювати їх від доброякісних виразкових захворювань, напри-заходів, від герпесвірусної інфекції. Рак шийки матки необхідно диференціювати від дисплазії ДШМ II / III. Плоскі уражені ВПЛ зони можуть походити на щільні ацетобелие зміни або на лейкоплакію.
Розрізнити ці стану допоможе біопсія, виконан-ненная під контролем кольпоскопії.