Кашлюк - гостра респіраторна інфекційна хвороба, що викликається кашлюку паличкою і характеризується явищами інтоксикації і переважним ураженням дихальних шляхів зі своєрідними нападами судомного кашлю.
Поширеність. Коклюш поширений у всіх без винятку країнах світу. У довакцинальний період захворюваність на кашлюк в різних країнах світу варіювала від 300,0 до 1849,9 на 100 000 населення і за поширеністю займала друге місце після кору. За летальності і смертності коклюш посідав перше місце серед дитячих респіраторних інфекцій. У довакцинальний період в СРСР щорічно реєструвалося до 800 000 хворих на кашлюк.
З коклюшного мікроба виділені наступні фракції, що володіють імуногенні властивості: 1) агглютиноген, що викликає утворення аглютинінів і позитивну шкірну пробу у перехворілих і успішно щеплених дітей; 2) токсин; 3) гемаглютинін; 4) захисний антиген. Крім того, коклюшная паличка при розмноженні продукує гістаіінсенсібілізірующій і стимулюючий лнмфоцітоз чинники.
Коклюшна паличка мало стійка у зовнішньому середовищі і поза організмом швидко гине при температурі 56 ° С - протягом 10-15 хв, на прямому сонячному світлі-протягом 1 ч. Коклюшний мікроб швидко руйнується при впливі 3-5% розчину карболової кислоти або лізолу .
Джерело збудника інфекції. Джерелом збудника кашлюку інфекції є хвора людина, яка стає заразною з кінця інкубаційного періоду і особливо з моменту розвитку клінічних проявів хвороби.
Встановлено існування носійства кашлюку палички в епідемічних осередках у щеплених проти коклюшу дітей і реконва- лесцентов. Частота носійства при кашлюку не перевищує 10%. Коклюшне носійство має місце тільки в уражених установах і не зустрічається в дитячих колективах, в яких остутст- вуют хворі на кашлюк діти. Носійство кашлюкових мікробів короткочасно і, на загальну думку фахівців, не має істотного епідеміологічного значення.
Заразність хворого на кашлюк для оточуючих можна проілюструвати частотою виділення збудника в різні періоди хвороби. У катаральному періоді з моменту перших клінічних проявів, а також на 1-му тижні спазматичного кашлю виділення палички Борде-Жангу вдається в 90-100% випадків; на 2-му тижні спазматичного кашлю збудник виявляється в 60-70%, на
3-й-в 30-35% випадків; в подальшому частота виділення збудника не перевищує 10%.
Всі хворі на кашлюк незалежно від тяжкості клінічного перебігу хвороби становлять небезпеку як джерела збудника інфекції. У більшості випадків діагноз коклюшу ставиться лише в період спазматичного кашлю і бальні, що знаходяться в катаральному періоді хвороби, залишаються в колективах, активно заражаючи оточуючих. З впровадженням активної імунізації проти кашлюку відбулося суттєве полегшення клінічного перебігу хвороби. У зв'язку з цим велике епідеміологічне значення як джерела збудника інфекції стали купувати хворі зі стертими атиповими формами коклюшу. Більшість хворих на кашлюк втрачають свою заразливість через 4-5 тижнів від моменту початку забол ' »ания.
Потрапляючи в верхні дихальні шляхи, коклюшная паличка починає розмножуватися в клітинах циліндричного епітелію глибоких дихальних шляхів (гортань, трахея і бронхи). Патогенний дсйст- Виє на організм людини надає продукується мікробом ендотоксин, який і обумовлює основні клінічні прояви хвороби в зв'язку з його впливом на нервову, дихальну і судинну системи, а також аллергизирующее дію кашлюку палички.
Механізм передачі збудника інфекції. Збудник коклюшу від хворих передається повітряно-крапельним механізмом. Виражене катаральне стан слизових оболонок у хворого на кашлюк, рясне відділення секрету і наявність кашлю забезпечують масивне виділення в зовнішнє середовище збудника, що і визначає широке і легке поширення інфекції. У зв'язку з вираженою нестійкістю кашлюку палички до різних впливів навколишнього середовища, а також глибокої локалізацією інфекційного процесу передача збудника іншій особі через заражені предмети або третіх осіб практично виключена.
При кашлюку велике епідеміологічне значення має тіснота н тривалість спілкування з джерелом збудника інфекція. Білі, наприклад, при кору для зараження достатньо короткочасного спілкування з бальних, то при кашлюку зараження відбувається при безпосередньому спілкуванні з хворим, причому тільки на відстані, що не перевищує 2 м. Остання обставина пояснюється тим, що хворий на кашлюк при кашлі викидає в навколишнє середовище крупнодісперсной аерозоль з коротким терміном життя мікроба в ньому.
Сприйнятливість населення до кашлюку інфекції не залежить від віку. Зазвичай перші зустрічі з джерелом збудника коклюшу призводять до зараження і клінічно вираженою формою інфекції. Природно, що такі зустрічі частіше мають місце в дитинстві, що і визначає «дитячий» характер цієї патології. Кашлюк хворіють діти не тільки перших місяців життя, але і новонароджені. Очевидно, материнський імунітет не забезпечує гарантованого захисту новонароджених від коклюшу, хоча доведено наявність про- тівококлюшних антитіл в сироватці крові дітей протягом 6 неа після народження.
Встановлено, що переболевание кашлюк, як правило, дає довічний імунітет. Зустрічаються повторні випадки захворювання на кашлюк вимагають пильної уваги. Вони обумовлені раннім призначенням ефективних антибіотиків, що призводить не тільки до раннього згасання інфекціонногоо процесу, а й у ряді випадків перешкоджає розвитку міцного імунітету.
Характеристика епідемічного процесу. Захворюваність на кашлюк характеризується періодичними підйомами і спадами. При цьому рівень чергового підйому залежить від тривалості проміжку часу після попереднього підйому: чим довше цей інтервал, тим вище рівень чергового підйому. Звичайна періодичність кашлюку інфекції становить 3-4 роки.
Характерною рисою епідемічного процесу кашлюку є недостатньо чітко виражена сезонність. Деяке зростання захворюваності в осінньо-зимовий період пов'язаний зі збільшенням ризику зараження через більшу тісноти і тривалості спілкування з джерелами збудника інфекції в закритих приміщеннях.
Епідемічного процесу кашлюку інфекції властиві виражені відмінності у віковій захворюваності. У довакцинальний період близько 80% хворих складали діти у віці до 5 років, при цьому на дітей до 3 років припадало більше половини всіх зареєстрованих випадків, тоді як у віковій групі 7-14 років зазначалося тільки 10% загального числа випадків коклюшу.
У довакцинальний період кашлюку інфекції були властиві висока вогнищеве, виражене переважання захворюваності серед дітей, які відвідують дитячі дошкільні установи різного рівня, більш висока захворюваність в містах, ніж у сільській місцевості.
Однією з важливих особливостей епідемічного процесу кашлюку є відсутність у деяких хворих патогномоничной симптоматики, що призводить до істотного недоучету випадків захворювання. Ця обставина має особливе значення, так як більшість випадків коклюшу як у дітей, так і у дорослих протікає без лихоманки у вигляді легкого бронхіту або ларинготрахеїту. Встановлення етіологічного діагнозу в цих випадках можливе лише при проведенні спеціального бактеріологічного обстеження.
Після впровадження планової вакцинопрофілактики захворюваність кашлюку інфекцією зазнала суттєвих змін. Починаючи з 1977 р і в наступні роки показники захворюваності на кашлюк в СРСР не перевищували 10 на 100 000 населення. У цих умовах зростання показника захворюваності на кашлюк означає кількісне зростання випадків маніфестних форм цієї інфекції, який частіше пов'язаний зі збільшенням (накопиченням) нещепленої проти коклюшу контингенту.
Клінічна і лабораторна діагностика. При постановці діагнозу істотне значення належить ретельно зібраному епідеміологічному анамнезу, бактеріологічного і серологічного методів дослідження. Слід пам'ятати, що захворювання на кашлюк може бути результатом спілкування з тривало кашляючих людиною (дитиною або дорослим), який переносить захворювання в стертій формі, під іншими діагнозами або не звертається за медичною допомогою.
Інкубаційний період при кашлюку має тривалість від
4 6 днів до 3 тижнів, складаючи в середньому 5-8 днів.
Перебіг кашлюку інфекції характеризується циклічністю з послідовною зміною періодів хвороби: катарального, спаз
тичних кашлю, дозволу або зворотного розвитку. Клінічної особливістю катарального періоду коклюшу є завзятий кашель. У зв'язку з тим що цей період характеризується найбільшою заразливість, рання діагностика набуває важливого значення. Тривалість катарального періоду коливається від 3 до 14 днів. Встановлено обернено пропорційна залежність між тривалістю катарального періоду і тяжкістю перебігу хвороби. Незважаючи на проведене лікування, кашель поступово посилюється і набуває характеру обмежених нападів. Спазматичний (судомний) період характеризується нападами кашлю з репризами. Тривалість спазматичного періоду істотно варіює, але зазвичай становить від 2 до 4 тижнів. Поступово хвороба переходить в наступну стадію дозволу або зворотного розвитку. Напади спазматичного кашлю стають все рідше, зникають репризи. Тривалість кашлюку інфекції залежить від тяжкості перебігу хвороби, але частіше не перевищує 6-8 тижнів.
Високі показники смертності і летальності, які реєструвалися в довакцинальний період, пояснюються тим, що коклюш часто супроводжувався тяжкими ускладненнями, головним з яких була пневмонія.
Бактеріологічний метод є методом ранньої діагностики захворювань. Лабораторне обстеження проводять з діагностичною метою та за епідемічними показаннями.
З діагностичною метою обстежують хворих з підозрою на кашлюк і паракоклюш, а також тривалий час (5-7 днів і більше) кашляють, незалежно від вказівок на спілкування з хворими. За епідемічними показаннями обстежують дітей і дорослих в дитячих установах, пологових відділеннях та дитячих лікарнях, в яких були виявлені хворі на кашлюк.
Бактеріологічне обстеження з діагностичною метою слід проводити в ранні терміни захворювання (1-2 тижні хвороби)
2- 3 десь, щодня або через день. У більш пізні терміни ви- севаемость збудника різко знижується. Обстеження за епідемічними показаннями проводять одноразово (при негативних результатах).
Матеріалом для дослідження служить кашлевая слиз з верхніх дихальних шляхів, осаджувати при кашлі на задній стінці глотки. Взяття матеріалу може проводитися двома способами: тампоном і кашльовими пластинками.
Серологічний метод діагностики коклюшу може бути використаний в основному для ретроспективного підтвердження діагнозу. Він заснований на виявленні в досліджуваній сироватці відповідних антитіл. З цією метою застосовується будь-яка з двох серологічних реакцій: реакція аглютинації (РА), реакція пасивної гемагглю- тінаціі (РПГА). Найбільш доступна в умовах практичних лабораторій РА. Серологічне дослідження сироваток крові необхідно проводити в динаміці і підтверджувати діагноз тільки при чотириразовому наростанні титрів антитіл.
Дослідження крові слід починати на 2-3-му тижні хвороби з повторним визначенням змісту антитіл через 1-2 тижні.
Показанням до дослідження крові є тривалий кашель при відсутності бактеріологічного підтвердження діагнозу. Серологічне дослідження крові особливо показано в разі, якщо мало місце спілкування тривало кашляє дитини з хворими на кашлюк.
Для диференціальної діагностики кашлюку та паракашлюку серологічні реакції слід ставити з двома діагностикумами - кашлюковим і паракоклюшная, так як протівококлюшние імунізація викликає утворення в крові антитіл до збудників обох інфекцій.
Захворювання виникає, як правило, при відсутності антитіл або низькому вмісті їх в крові (1: 10-1: 30). Однак можливі випадки захворювання і при високому вмісті антитіл (1: 320 і вище), коли дитина захворює незабаром (не більше 6-8 міс) після щеплення проти коклюшу. Тому при одноразовому дослідженні наявність антитіл у щеплених дітей не завжди вказує на захворювання. Для дітей, які не щеплені проти коклюшу і не хворіли раніше на цю інфекцію, наявність специфічних антитіл в титрах 1: 80 і вище є ознакою інфікування.
Профілактика та заходи щодо боротьби з кашлюк. Основним заходом є планова вакцинопрофілактика. Проведення вакцинації проти коклюшу в нашій країні було розпочато в 1957 р кашлюку і коклюшно-дифтерійної вакцинами. Адсорбована КДС- вакцина була впроваджена в практику в 1965 р
Вакцинація АКДС-вакциною здійснюється з 3 міс життя. Роблять 3 щеплення з інтервалом 1,5 міс між ними, в дозі по 0,5 мл кожна. Ревакцинація проводиться через 1,5-2 роки після закінченої вакцинації, одноразово, в дозі 0,5 мл. Якщо дитина вакцинована АКДС-вакциною і у нього термін першої ревакцинації припадає на вік старше 3 років, то її проводять АДС або АДС-М анатоксинами, так як діти старше 3 років імунізації проти кашлюку не підлягають.
З 1958 по 1987 р захворюваність на кашлюк в СРСР знизилася в 54,2 рази, а в деяких союзних республіках, наприклад в Литовської РСР, - в 447 разів.
У загальній сумі хворих на кашлюк суттєву питому вагу належить правильно і своєчасно щепленим проти цієї інфекції дітям, що обумовлюється зниженням поствакцинального імунітету. Однак у щеплених коклюш, як правило, протікає в легкій і атипової формі без реєстрації будь-яких ускладнень.
Найбільш високі показники захворюваності реєструються серед дітей у віці до 1 року, що пояснюється їх недостатньою щеплених через великої кількості медичних відводів від щеплення.
Хворого на коклюш ізолюють на 40 днів від початку захворювання або на 30 днів від початку спазматичного кашлю. Ізоляція припиняється після 3 негативних результатів бактеріологічного обстеження, яке здійснюється з 2-денним інтервалом.
Госпіталізація хворих здійснюється за клінічними або епідеміологічними показниками. Якщо хворого не ізолюють, то не хворіли на кашлюк і не щеплені проти нього діти разобщаются на ті ж терміни. Дітям, які спілкувалися з хворим, вводиться гамма глобулін. При реєстрації коклюшу в дитячому закладі накладається карантин терміном на 14 днів з моменту ізоляції хворого. Через малу устайчівості збудника у зовнішньому середовищі заключна дезінфекція не проводиться.
Епідеміологічний нагляд за кашлюку інфекцією знаходиться в стадії наукової розробки та представляє істотні труднощі для практичної охорони здоров'я в силу дуже широкого поширення легких і стертих форм інфекції і відсутності можливості здійснення імунологічного контролю, результати якого корелювали б з захищеністю населення. Однак в епідеміологічної практиці можуть бути використані такі критерії, як зростання числа маніфестних форм кашлюку інфекції, що з переконливістю свідчить про збільшення нещеплених контингентів. З іншого боку, низькі показники захворюваності в поєднанні з високими титрами антіагглютінінов в сироватках крові обстежуваних дітей свідчать про значне поширення легких і стертих
форм інфекції. Ці критерії є надійними орієнтирами для цілеспрямованого проведення бактеріологічних досліджень, які залишаються головною ланкою в системі епідеміологічного нагляду за кашлюку інфекцією.