Клінічна картина екстрасистолій
У більшості випадків кожна екстрасистола відчувається хворим як поштовх, завмирання, зупинка, перебої в роботі серця. Особливо детально і барвисто описують свої відчуття емоційно лабільні хворі. Нерідко хворі не знають про аритмію. Однак, навчившись визначати перебої по пульсу (іноді за порадою лікаря), хворі починають їх відчувати. Так об'єктивна знахідка перетворюється в джерело суб'єктивних страждань.
Іноді хворі з органічними змінами міокарда і екстрасистолією не відчувають перебої в роботі серця. Це частіше спостерігається у літніх, хворих коронарним атеросклерозом і атеросклерозом судин головного мозку, очевидно, в зв'язку з більш високим порогом дратівливості нервової системи. Деякі хворі скаржаться на короткочасне запаморочення, що збігається з компенсаторною паузою після позачергового скорочення серця, біль в області серця стискає характеру.
Клінічні спостереження показують, що екстрасистоли у одних хворих частіше виникають в спокої, а у інших - при фізичній напрузі. Екстрасистоли спокою частіше носять функціональний характер і виникають при підвищенні тонусу парасимпатичного відділу нервової системи, екстрасистоли напруги - при підвищенні тонусу симпатичної нервової системи і частіше при органічному ураженні серця.
У клініці невідкладних станів найбільше значення мають політопние, групові, ранні екстрасистоли, Аллоритмия, особливо бігемінія, що виникають у хворих частіше при важких ураженнях міокарда або клапанного апарату серця.
При політопної екстрасистолії імпульси виходять з різних патологічних вогнищ. Такі екстрасистоли завжди органічного походження, вони небезпечні можливістю переходу в мерехтіння передсердь або фібриляцію шлуночків. Тому політопна екстрасистолія є несприятливим прогностичним ознакою.
При групових (залпових) екстрасистолах виникає пакет позачергових дуже гучних і швидко наступних один за одним тонів, причому після останнього скорочення серця встановлюється тривала компенсаторна пауза.
Групові екстрасистоли можуть виходити з передсердь, передсердно-шлуночкового з'єднання, шлуночків.
Особливу небезпеку становлять дуже ранні екстрасистоли типу R / Т або Р / Т, що виникають в фазу підвищеної збудливості міокарда. Шлуночковіекстрасистоли типу RТ нерідко передують шлуночкової формі пароксизмальної тахікардії та фібриляції шлуночків.
В. Lown (1977) в залежності від тяжкості перебігу виділив 5 ступенів шлуночкової екстрасистолії: 0 - екстрасистоли відсутні; I-рідкісні монотонні екстрасистоли (не більше 30-60 в 1 ч); II - часті монотопні екстрасистоли (більш 60 в 1 ч); III - політопние екстрасистоли; IV - здвоєні і залпові екстрасистоли; V - ранні екстрасистоли типу К / Т.
Нерідко екстрасистоли, особливо шлуночкові, слідують через певну кількість серцевих скорочень. Така закономірність називається Аллоритмия (бігемінія, трігемінія і т. Д.). Найбільш часто спостерігається бігемінія, т. Е. За кожній нормальній систолой слід екстрасистола. Цей вид порушення ритму є зазвичай ознакою органічного ураження міокарда.
При дуже ранніх, частих, групових і політопна шлуночкових (рідше передсердних) екстрасистолах, Аллоритмия типу бигеминии відзначаються суттєві зрушення гемодинаміки. Зменшення серцевого викиду внаслідок недостатнього наповнення шлуночків під час короткого предектопіческого інтервалу може бути .значітельним (до 25%).
В даний час показано також, що при частих шлуночкових екстрасистолах знижується коронарний кровотік; значне його зниження при ішемічній хворобі серця сприяє розвитку нападу стенокардії.
Ішемія міокарда на електрокардіограмі має вигляд інвертованою хвилі Т у нормальних шлуночкових комплексах, наступних після екстрасистоли.
Іноді синусовий ритм після передсердної екстрасистолії сповільнюється, частіше у хворих з нападами миготливої аритмії або передсердної пароксизмальної тахікардії, а також після усунення постійної форми мерехтіння передсердь. Постекстрасістоліческая депресія синусового ритму є прогностично несприятливою ознакою, що свідчить про збільшення ризику появи миготливої аритмії або передсердної пароксизмальної тахікардії.
Під час частих екстрасистол на 8-12% зменшується кровообіг мозку. При наявності виражених атеросклеротичних зміні судин можливі парези, афазії, запаморочення, непритомність.
У хворого з екстрасистолічної аритмією на променевої артерії відчувається випадання пульсу або визначається передчасна слабка пульсова хвиля з подальшою подовженою (компенсаторною) паузою.
При аускультації серця над верхівкою визначається два передчасних тони: перший тон посилений залежно від предектопіческого інтервалу і наповнення шлуночків, в той же час другий тон ослаблений внаслідок зменшення викиду і менш значного в зв'язку з цим підвищення тиску в аорті і легеневої артерії. Однак у випадках бигеминии при безплідних скорочення серця (позачергові скорочення, які не в змозі відкрити клапанів аорти і легеневої артерії), що виникають іноді при дуже ранніх екстрасистолах, над верхівкою вислуховується тільки три тони (два нормальних і один Екстрасистолічна). Мелодія серця трехтактная і нагадує ритм галопу. Однак на відміну від глухого галопного тони тон екстрасистоли посилений. Під час екстрасистоли менш чітко, ніж при нормальних скорочення серця, вислуховується систолічний шум. У той же час при першому наступному за екстрасистолою нормальному скорочення систолічний шум посилюється.
Якщо у хворого після позачергового скорочення компенсаторну паузу вловити не вдається, можна припускати наявність передсердних екстрасистол, якщо компенсаторна пауза виражена, - шлуночкових. Остаточний діагноз можна поставити тільки за допомогою ЕКГ.
За місцем виникнення (в топічної, в основному електрокардіографічної, діагностиці) розрізняють:
- - надшлуночкові і
- - шлуночковіекстрасистоли.
Надшлуночкові екстрасистоли. Залежно від розташування гетеротопного вогнища автоматизму виділяють екстрасистолію синусовую, предсердную і передсердно-шлуночкову з предсердно-шлуночкового з'єднання).
Синусова екстрасистолія спостерігається рідко і є результатом позачергових імпульсів збудження, що виходять з самого синусового вузла. ЕКГ характеризується нормальною конфігурацією зубців у всіх відведеннях. Предекстрасістоліческій інтервал R-R укорочений, а інтервал R-R після екстрасистоли нормальний.
Передсердні екстрасистоли виникають з ектопічного вогнища збудження будь-якої точки обох передсердь і міжпередсердної перегородки, Так як передсердні екстрасистоли викликають розрядку синусового вузла, то компенсаторна пауза після них зазвичай відсутня або неповна; тривалість її залежить від місця розташування ектопічного вогнища. У зв'язку з цим перед-і постекстрасістоліческій інтервали в сумі, як правило, менше двох нормальних серцевих циклів. Однак в окремих випадках при передсердних екстрасистолах збудження не досягає синусового вузла, і виникає повна компенсаторна пауза. Її виникнення залежить не тільки від місця розташування ектопічного вогнища, а й від особливостей ретроградного проведення імпульсу по передсердях, часу затримки передачі їм-'пульсу з передсердь до тканини синусового вузла. На ЕКГ хвилі Р передсердних екстрасистол відрізняються формою і полярністю від синусових хвиль Р. Вони можуть бути позитивними, двофазним, згладженими і інвертованими. Шлуночковий комплекс екстрасистоли (QRSТ) не змінений.
При дуже ранніх передсердних екстрасистолах ектопічний вогнище поширюється тільки на передсердя, так як застає провідну систему шлуночків в рефрактерном стані від чергового синусового імпульсу. Такі передсердні екстрасистоли називаються блокованими. Зубець Р блокованої передсердної екстрасистоли часто. нашаровується на зубець Т нормального імпульсу і може бути розпізнаний по деформованому Т, за яким слід пауза.
Іноді виявляються передсердні екстрасистоли з аберрантним (деформованим) шлуночкових комплексом, що відрізняються від шлуночкових екстрасистол наявністю хвилі Р і відсутністю повної компенсаторної паузи.
В даний час вважають, що в клітинах передсердно-шлуночкового вузла відсутня автоматизм. Тому екстрасистоли і ритми виникають з області предсердно-желудочкового з'єднання. За сучасними уявленнями (І. І. Ісаков з співавт. 1974), існує три електрокардіографічних варіанти екстрасистол предсердно-желудочкового з'єднання: з одночасним порушенням передсердь і шлуночків; з попереднім збудженням шлуночків; з попереднім збудженням шлуночків і повної ретроградної блокадою (стволові екстрасистоли).
При першому варіанті передсердя і шлуночки активуються одночасно. Тому екстрасистолічна хвиля Р зливається з шлуночкових комплексом (QRS), викликаючи його деформацію. Якщо імпульс ретроградним шляхом викликає розрядку синусового вузла, компенсаторна пауза неповна, якщо цього не відбувається, - повна (уповільнення ретроградного проведення імпульсу екстрасистоли по передсердям).
При другому варіанті шлуночки активуються раніше передсердь, тому негативна хвиля Р (імпульс поширюється ретроградно) знаходиться безпосередньо за комплексом QRS на початку сегмента ST.
Стовбурові екстрасистоли виявляються дуже рідко. Вони виходять з того ж джерела, що і екстрасистоли з попереднім збудженням шлуночків. Інвертована хвиля Р відсутній у зв'язку з повною ретроградною блокадою. Діяльність синусового вузла не порушується, тому на електрокардіограмі позаду комплексу ОКЗ на сегменті 5Т реєструється позитивна синусова хвиля Р; компенсаторна пауза повна.
Шлуночковіекстрасистоли виникають в одному з шлуночків або в міжшлуночкової перегородки, характеризуються відсутністю хвилі Р, розширенням і деформацією комплексу QRS, дискордантних в напрямку великого зубця комплексу QRS і сегмента ST і хвилі Т, повної компенсаторної паузою.
Екстрасистоли, які виходять із лівого шлуночка, характеризуються в стандартних відведеннях глибоким і широким зубцем S1 з позитивною хвилею Т1 розширеним і високим зубцем R3 і негативною хвилею Т3. У той же час в лівих грудних відведеннях (V5, V6) реєструється глибокий зубець S зі зміщенням вгору сегмента RS-Т, а у відведеннях V1 і V2 - високий зубець R з сегментом ST-Т, зміщеним вниз.
Екстрасистоли з розширеними і розщепленими комплексами QRS, спрямованими догори як в правих, так і в лівих грудних відведеннях, в I і III або аVL і avF відведеннях, виходять з базальних відділів правого шлуночка. Однонаправлені вниз шлуночкові комплекси як в стандартних, так і в грудних відведеннях виходять з верхівкової області лівого шлуночка.
Шлуночковіекстрасистоли іноді можуть бути вставними або інтерполювати, т е. Перебувати між двома нормальними скороченнями. Компенсаторна пауза зазвичай відсутня. Передсердних вставних екстрасистол не виявлено.
Діагностика екстрасистолії в більшості випадків не представляє особливих труднощів. Відрізнити екстр асистолию від інших порушень ритму зазвичай вдається на підставі даних аускультації серця і пальпації пульсу. При аускультації екстрасистола розпізнається за двома досить гучним, передчасно наступаючим тонам, за якими слід компенсаторна пауза. Компенсаторна пауза також чітко відчувається по пульсу. Остаточно питання вирішується за допомогою ЕКГ.
При синоаурикулярной і неповної передсердно-шлуночкової блокади можливо також випадання одиничних пульсовиххвиль. При випаданні пульсу на грунті блокади обидва тони завжди відсутні, так як скорочуються тільки передсердя. При часто виникають екстрасистолах, особливо групових і політопна, пульс безладний, як при миготливої аритмії. Диференціювати ці види порушення ритму допомагає ЕКГ. За екстрасистолою завжди слід компенсаторна пауза, комплекс QRS перекручені. Нормальним (неекстрасістоліческім) комплексам передує зубець Р. При миготливої аритмії зубець Р відсутній, безладно реєструється нормальним комплексам QRS замість зубця передують хвилеподібні коливання. Рulsus bigeminus при обмацуванні можна прийняти за pulsus alternans. Останній, однак, характеризується тим, що друга мала хвиля не тільки не настає передчасно, але, навпаки, дещо запізнюється, так що пауза після неї не подовжена, а скоріше вкорочена. При рulsus bigeminus після двох зближених хвиль настає довга пауза.
Великі діагностичні труднощі виникають при наявності ранніх, безплідних екстрасистол, що визначаються по пульсу як помилкова брадикардія, а також при вискакують скорочення, що з'являються під час блокованих передсердних екстрасистол або компенсаторною паузи. Точний діагноз можна встановити тільки за допомогою ЕКГ.
Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І. 1985р