(Методична розробка для викладача).
2. Вроджена клишоногість.
5. Диференціальна діагностика спастичних і в'ялих паралічів.
6. Рідкісні вроджені аномалії.
I. Природжений вивих стегна (40 хв.).
Асистент коротко дає * статистичні відомості про частоту вродженого вивиху стегна (2-3 на 1000 новонароджених), зупиняється на актуальності проблеми і переходить до опитування студентів про етіопатогенезі вродженого вивиху стегна (чотири теорії). Необхідно зупинитися на труднощах діагностики у дітей раннього віку. Розібрати основні симптоми при дисплазії (обмеження відведення стегна, симптом Маркса) і при вивиху (обмеження відведення стегна; асиметрія шкірних складок на стегні; "симптом клацання" або незникаючого пульсу; зовнішня ротація і вкорочення кінцівки; визначення ацетабулярного індексу і латеропозіі стегна за схемою Хільгенрейнера - на рентгенограмах - діапозитивах).
Особливо зупинитися на питанні діагностики дисплазії у віці до 1 року. Розібрати симптоми, важливі для діагностики вивиху стегна у дітей старше року (шкутильгає хода, гіперлордоз, обмеження відведення стегна, вкорочення кінцівки, високе стояння б / вертіла по відношенню до лінії Розер-Нелатона, позитивний симптом Тренделенбурга і його сутність, порушення трикутника Бріана, ненормальне розташування лінії Шмахера - йде нижче пупка, лінія Петерса виявляється нижче б / вертіла).
Рентгенологічна діагностика вродженого вивиху і дисплазії (скошенность дна вертлюжної западини і її недорозвинення, недорозвинення і латеропозіції 2/3 стегна з його зміщенням вгору. Це ж підтверджує і лінія Шентона (в - вона йде плавною дугою по верхньому краю обтураторних отвори на шийку стегна). лінія Омбредана в йде зверху вниз від краю дна вертлюжної западини - по центру діафіза стегна. При вивиху або дисплазії (латеропозіції стегна) ця лінія йде по внутрішньому краю діафіза стегна або взагалі досередини від стегна.
Особливо необхідно загострити увагу студентів на важливості раннього виявлення та раннього лікування дисплазії тазостегнового суглоба і вродженого вивиху стегна.
Коротко розібрати питання про терміни і методи консервативного лікування:
1) До 1 року - відводять подушки Фрейна, стремена Павлика, розвідні кільця Ханякіной, шини (Ситенко, ЦІТО, Віленського) і ін. Лікувальна гімнастика і масаж.
2) Від 1 року до 3 років - в даний час надається перевага функціональний метод (по Гжицького-Волкову) - поступове липкою-пластирні витягування стегна з низведением головки до рівня суглобової западини з подальшою фіксацією стегна гіпсовою пов'язкою в положенні відведення на термін до 6 місяців ) через 2,5 -3 місяці вирізається "дах" в гіпсовій пов'язці спереду і хворому дозволяється сідати. Це дозволяє ще краще формувати заглибленість дна вертлюжної западини.
Коротко нагадати студентам про методику Лоренца і чому він зараз не застосовується (ускладнення - асептичний некроз голівки стегна, переломи шийки стегна і діафіза, паралічі або парези сідничного нерва, рецидиви вивиху).
3) У дітей у віці після 3-х років вправлення вивиху стегна консервативними методами нерідко не дає позитивного ефекту. Тому, в цьому віці вдаються частіше до відкритого вправлення голівки стегна в вертлюжної западини (розібрати операцію Ф.Р.Богданова, Колона, Заграднічека, Хіарі). Зупинитися коротко на паліативних операціях (остеотомии, біфуркації, навіси по Кенігу, артродеза тазостегнового суглоба) - при застарілих вивихах стегна.
П. Вроджена клишоногість (15 хв.).
Викладач перевіряє знання студентів щодо клінічних симптомів клишоногості (еквінус, супінація, варус). На діапозитивах і фотоілюстрацій детально розбираються клінічні ознаки (клишоногість вродженої і на грунті інших захворювань). Розбір елементів захворювання (при наявності хворого з клишоногістю в даний момент в клініці) проводитися повинен на хворому.
Розбираються питання консервативного лікування дітей з клишоногістю (з перших тижнів життя - репресують гімнастика з подальшою фіксацією фланелевими бинтами, корекція і фіксація гіпсовою пов'язкою, починаючи з 3-4-х мес.возраста).
Слід зупинитися і на оперативних методах лікування вродженої клишоногості (опер.Зацепіна Т.С. клиноподібна резекція і серповидная. Останні дві операції на кістковому скелеті стопи робляться не раніше, ніж в 10-річному віці).
У післяопераційному періоді (після операції Зацепіна) дуже важливо витримати термін фіксації гіпсом протягом 6 місяців, змінюючи пов'язки кожен місяць. Потім дитина повинна користуватися до школи ортопедичним взуттям. Наголосити на важливості раннього оперативного лікування (якщо деформація не піддається в перші 6 місяців життя дитини консервативного лікування). За рекомендацією Т.С.Зацепіна- операція його повинна проводитися у віці 2-3-х років.
На нашій кафедрі операція Зацепіна дітям з вродженою клишоногістю проводиться у віці 10-12 місяців - залежно від соматичного стану малюка. Результати кращі там, де операція була зроблена в більш ранньому віці.
III. Вроджена кривошия (10 хв.).
Асистент розбирає основні клінічні ознаки вродженої кривошиї. Форми кривошиї (кісткова, м'язова. Етіологія. Патогенез).
Лікування на 1-му році життя (лікувальна гімнастика, масаж, теплові процедури, фіксація коміром Шанца, чепчиками з гумовими тягами за ліфчик).
У віці після 1 року до 2-х років - етапне виправлення гіпсовою пов'язкою торако-краниального типу з подальшою ЛФК і фізіотерапією.
З 2-х річного віку - при безуспішності консервативних методів лікування, доводиться вдаватися до оперативного лікування (розтин грудино-ключично-сосковий м'язи). Післяопераційне ведення (петля Гліссона на 10-12 діб, торако-краниальная гіпсова пов'язка на 1-1,5 місяці, ЛФК, масаж, парафінові аплікації.
IV. Кіфо-сколіоз (30 хв.) -
Дефекти постави і сколіоз. Причини виникнення сколіозу. За літературними даними прогресуюче викривлення хребта, розвивається частіше в ранньому дитячому та шкільному віці, частіше зустрічається у дівчаток. Розрізняють: 1) вроджені; 2) диспластические; 3) придбані сколіози.
Природжений сколіоз зустрічається в 6% випадків по відношенню до придбаним. Його причина - аномалія розвитку скелета (клиновидні деформації хребців, наявність додаткових хребців).
Диспластичні - виникають на грунті наявних недорозвитку (дисплазій) окремих елементів в тілах або дужках 1У-У або I, в результаті чого порушується стабільність хребетного стовпа.
Придбані сколіози виникають частіше в результаті перенесених раніше захворювань і в зв'язку з цим поділяються на рахитические, травматичні, паралітичні, рубцеві, рефлекторно-больові, ідіопатичні (з неясною етіологією).
У всіх сколиозах розрізняють чотири ступені викривлення: I ступінь - порок постави в результаті м'язової слабкості. деформація
зникає в положенні лежачи. На 0 - кут сколіозу по Чаклину = 5 ° П ступінь - помітне викривлення хребта, але воно ще не фіксоване.
Яскраво видно поглиблений і сплощений трикутник талії.
Виправляється після кількох курсів лікувальної гімнастики. На о
- гр. кут = 25 °. Ш ступінь - виражений сколіоз з компенсованим викривленням на
іншій стороні. Сформовано реберний горб. торсия тел
хребців. Деформація фіксована. На 0 - гр. кут = 40 °. 1У ступінь - різко виражена деформація з важкої торсією тіл хребців і
з неподдающимся корекції ребровим горбом. На 0 -гр. кут =
Особливо підкреслюється важливість раннього виявлення аномалій постави -следовательно, запобігти появі сколіозу.
Лікування сколіозу - одна з найважчих завдань в ортопедії. При I-П ст. сколіозу допомагає консервативне лікування (ЛФК, масаж, плавання, сон на щиті). Спеціальні школи створені для навчання і лікування цих хворих.
При П ступеня приєднують ще корегуючий гімнастику, ортопедичні корсети з різними тягами, Пельотьє, витягування петлею Гліссона на похилій площині з застосуванням корегуючих тяг. Після витягнення хворому накладають тимчасово гіпсовий корсет. Останній пізніше замінюється на знімний ортопедичний.
Показання і протипоказання до оперативного лікування сколіозу (коротко розповісти про них).
Передопераційна підготовка, її завдання. Витягування. Корекція гіпсовими корсетами. Одномоментна редрессація хребта під наркозом із застосуванням релаксантів.
Види оперативних втручань при сколіозах (фіксація хребта, клиноподібна резекція тіл хребців, резекція реберного горба, застосування дістрактора). Післяопераційне ведення хворих (терміни носіння гіпсового корсета і шкіряного). Результати оперативного лікування хворих з сколиозами. Профілактичний напрям в лікуванні і попередженні сколіозів.
V. Диференціальна діагностика спастичних і в'ялих паралічів (15 хв.).
Викладач коротко пояснює студентам і питає їх, з'ясовуючи Шанія етіології і патогенезу млявих і спастичних паралічів.
1) Мляві паралічі. Етіологія (наслідки поліомієліту або природовом травма - при паралічі Ерба). Розбираються форми і стадії поліомієліту, терміни їх (гостра стадія протягом 40-45 днів, потім стадія відновного періоду - від 1 року до 2-3 років - у деяких хворих). Локалізація уражень при поліомієліті.
Коротко розбираються симптоми наслідків поліомієліту, причини виникнення деформацій (система спеціальних укладок хворого в гострому і відновному періоді поліомієліту).
Лікування в відновлювальному періоді (медикаментозне, функціональне, фізіотерапія, гіпсові лонгет і пов'язки, санаторно-курортне лікування), оперативне лікування залишкових явищ поліомієліту (основні його принципи). Види операцій (миотомии, тенотомії, пересадки сухожиль і м'язів, тенодези, остеотомії, резекції суглобів, артродеза, подовження кінцівок, артрерізи і т.д.). Протезування - як один з компонентів лікування хворих з наслідками поліомієліту.
2) Спастические паралічі (хвороба Литтля, наслідки менінгоенцефаліту).
Етіологія спастичних паралічів. Види спастичних паралічів (менопарез, тетрапарез, атетоз). Особливості перебігу спастичних паралічів. Симптоми (різке підвищення тонусу м'язів, сухожильних рефлексів, судоми, атетоїдную руху, що призводять і згинальні контрактури в суглобах, спастична хода, зниження інтелекту, уповільнення розвитку розумового порівняно з фізичним, іноді - важка дебільність).
а) консервативне (етапні гіпсові пов'язки, медикаментозне, навчання ходьбі);
б) оперативне (м'язово-сухожильні пересадки, теноміотоміі, капсулотомія, операція Штоффеля і ін.).
Терміни іммобілізації гіпсів пов'язкою після операції. Питання протезування - при консервативному і після оперативного методу лікування хворих зі спастичними паралічами вирішується індивідуально.
VI. Рідкісні вроджені аномалії розвитку (Юмін.),
В цьому розділі викладач коротко зупиняється на етіологію, патогенез деяких аномалій опорно-рухового апарату, які можуть зустрітися лікарям на прийомах (полідактилія, синдактилія, косорукістю, артрогріпоз, недосконале кісткоутворення, вроджені ампутації або недорозвинення окремих частин тіла, амністіческіе перетяжки на кінцівках та ін. ).
Коротко зупиняється на основних видах консервативного (протезування) і методах оперативного лікування при кожному зі згаданих вище захворювань. Звертається увага на заходи профілактики (антенатальна профілактика вроджених вад), на раннє їх виявлення та лікування у фахівців-ортопедів.
Розбір цих видів захворювань супроводжується демонстрацією діапозитивів і фотоілюстрацій з альбому.
В кінці заняття викладач підводить підсумки заняття, відповідає на запитання студентів і дає завдання на наступний день (10 хв.).
У туавмпункте теоретично розібрати тему: "ТРАВМАТИЗМ".
Травматизмом називають травми, що повторюються за певних обставин у однакових груп населення за певний відрізок часу (місяць, рік). Травматизм ділять на виробничий, невиробничий, військовий, дитячий.
Виробничий травматизм - травми, отримані в зв'язку з виробничою діяльністю. Його поділяють на промисловий, сільськогосподарський, транспортний та інший.
Невиробничий травматизм - травми, отримані поза зв'язком з виробничою діяльністю. Розрізняють дорожньо-транспортний травматизм, вуличний, побутовий і спортивний. Транспортний травматизм займає виняткове місце за поширеністю і тенденції до зростання, ваги і кількості смертей.
Травматизм виходить на одне з перших місць по причині інвалідності та смертності. Тому не без підстав травматизм кваліфікується як епідемія. За даними ВООЗ в провідних Європейських країнах і в США від нещасних випадків на дорожньому транспорті гине щорічно тільки чоловіків молодого віку від 20 до 40 років в 4 рази більше, ніж від серцево-судинних хвороб, злоякісних новоутворень та інфекцій разом взятих.
Транспортний і побутовий травматизм сьогодні за кількістю жертв перевершують травматичні епідемії воєнного часу. Останні 3 роки число травм в г. Запорожье істотно не збільшилася, але тяжкість пошкоджень змістилася в бік політравми. Число ушкоджень у одного хворого доходить до 8 і 13 переломів кісток. Природно, це збільшує кількість летальних випадків та інвалідність від травм опорно-рухового апарату.
Загальні принципи організації травматологічної допомоги населенню.
Організація травматологічної допомоги в нашій країні така, що кожній людині, який отримав травму, може бути надана медична допомога на будь-якому необхідному рівні.
Перша допомога виконується постраждалим у вигляді самодопомоги і взаємодопомоги. Перша допомога полягає в зупинці зовнішньої кровотечі, знеболювання, накладення пов'язок і транспортної іммобілізації. Потім слідує звернення до мед.учрежденій.
Близько 98% хворих з ушкодженнями опорно-рухового апарату починають і закінчують лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах. Тут організовуються травматологічні кабінети. Посада лікаря для забезпечення прийому дорослого населення встановлюється з розрахунку 0,4 ставки
на 10 тисяч населення. Лікар-травматолог за 1 годину амбулаторного прийому повинен надати допомогу 7 дорослим хворим (наказ МОЗ СРСР № 1000 від 1981 г.).
Якщо ж пошкодження неможливо лікувати в амбулаторних умовах, хворих направляють в стаціонари травматологічних відділень районних або міських лікарень, де їм надають спеціалізовану допомогу. Після наданої допомоги хворі доліковуються амбулаторно. Наступність стаціонару і поліклініки природна. Травматологічні відділення створюються з розрахунку 0,5 ліжок на 1000 населення, а ортопедичні - 0,2 ліжок на 1000 населення.
При виникли складнощі діагностики і лікування травми хворий може бути направлений в установу вищого рангу: обласну лікарню, клініку медичного% інституту, клініку НДІ травматології та ортопедії (НІІТО). Ці установи здійснюють висококваліфіковану лікувально-консультативну допомогу. При цих центрах створені Всесоюзні спеціалізовані центри по лікуванню тих чи інших пошкоджень, НІІТО очолюють і координують травматологічної службу в окремих регіонахУкаіни. Головним інстітутомУкаіни є ЦІТО р Москви. В м.Запоріжжя існує 3 травматологічні лікарні (№ 23, 24, 36) і Уральський НДІ травматології та ортопедії.