Синдром і хвороба Іценко-Кушинга - стани, які об'єднує поняття гиперкортицизм, т. Е. Надлишкова функція кори надниркових залоз. Відповідно до класифікації захворювання надниркових залоз поділяються за функціональним станом органу: гіпофункція, гіперфункція і дисфункція. Розрізняють гиперкортицизм тотальний і парціальний. До тотального гиперкортицизму відносять: хвороба Іценко-Кушинга (центральна, залежна від адренокортикотропного гормону (АКТГ) форма синдрому Кушинга); синдром Іценко-Кушинга, викликаний кортикостерома (найчастіше злоякісної) надниркової залози (АКТГ-незалежна форма синдрому Кушинга); синдром Іценко-Кушинга, обумовлений пухлиною, яка продукує АКТГ-подібні речовини або кортиколиберин (АКТГ-залежний ектопірованного синдром Кушинга); автономна макронодулярного гіперплазія надниркових залоз. Парціальним гиперкортицизмом супроводжуються: Андростерома (найчастіше злоякісна) - вірілізірующая пухлина кори надниркових залоз, кортикоестрома (найчастіше злоякісна) - фемінізується пухлина кори надниркових залоз, змішані пухлини кори надниркових залоз, а також первинний гіперальдостеронізм. Надлишок стероїдних гормонів, який відзначається при першій-ліпшій нагоді тотального гіперкортицизму, веде до поразки практично всіх органів і систем. У клінічній практиці в першу чергу виділяють поняття «хвороба Іценко-Кушинга» і «синдром Іценко-Кушинга».
В даний час більшість дослідників дотримуються гіпофізарної теорії виникнення хвороби Іценко-Кушинга, згідно з якою причиною захворювання є макро- або мікроаденома (в 80-90% випадків) гіпофіза, що синтезує надмірну кількість АКТГ (кортікотропінома). Постійна стимуляція наднирників призводить до гіперплазії кори залоз і підвищення рівня кортизолу в кілька разів. Зростання рівня АКТГ у багатьох випадках супроводжується підвищенням секреції пролактину і зниженням секреції лютеїнізуючого, фолікулостимулюючого, тиреотропного гормонів і соматотропіну. Зниження секреції соматотропного гормону у дітей при хворобі Іценко-Кушинга може бути однією з причин різкого відставання в рості, причому дефіцит росту не завжди вдається відновити. Підвищення рівня тестостерону призводить до порушення репродуктивної функції як у чоловіків, так і у жінок.
Синдром Іценко-Кушинга
1. Пухлина:
• надниркової залози (кортикостерома, злоякісна кортикостерома, аденома, аденокарцинома);
• ектопічна (АКТГ- або кортикотропін-рилізинг-гормон-продукує пухлина);
• гонад (ліпідноклеточние пухлини).
2. Двостороння (рідше одностороння) АКТГ-незалежна нодулярна гіперплазія кори надниркових залоз.
3. Прийом з лікувальною метою глюкокортикоїдів або, рідше, препаратів АКТГ (ятрогенний, або екзогенні, синдром Іценко-Кушинга).
Таким чином, розвиток як хвороби, так і синдрому Іценко-Кушинга обумовлено ендогенної гіперпродукцією кортикостероїдів і частіше відзначається у жінок (8: 1) у віці 20-40 років. У дитячому віці випадки хвороби Іценко-Кушинга виявляють вкрай рідко. У нашій клініці за останні 5 років пройшли обстеження не більше 30 дітей з хворобою Іценко-Кушинга. 90% випадків синдрому Іценко-Кушинга в дитячому віці були обумовлені злоякісними пухлинами кори надниркових залоз.
Клінічна картина хвороби Іценко-Кушійнга може спостерігатися при пухлинах APUD-системи, які секретують кортикотропного рилізинг-фактор, АКТГ або подібні до нього речовини. В даний час доведено зв'язок між пухлинами легкого, підшлункової залози, тимусу, щитоподібної, передміхурової, околощитовідних залоз, мозкового шару надниркових залоз, яєчників, яєчок, різних ділянок шлунково-кишкового тракту з розвитком клініки синдрому Іценко-Кушинга (АКТГ-ектопірованного синдром). Такий стан найбільш характерно для осіб чоловічої статі 40-60 років і становить близько 15% всіх випадків ендогенного гіперкортицизму.
Так званий екзогенний гіперкортицизм розвивається у хворих, які тривалий час приймали кортикостероїди у високих дозах. Функціональний гиперкортицизм виявляють у пацієнтів з ожирінням, гіпоталамічний синдром, цукровий діабет, алкоголізм, при захворюваннях печінки, вагітності.
лікування
Розробка і впровадження нових методів діагностики, а також нових методів візуалізації гіпофіза і надниркових залоз (ультразвукове дослідження, комп'ютерна, магнітно-резонансна томографія) в даний час дозволяють встановити точну локалізацію пухлини, її розміри, взаємини з навколишніми тканинами, напрямок росту і вибрати оптимальний метод лікування в кожному конкретному випадку (таблиця). Терапію при хворобі Іценко-Кушинга рекомендується проводити в умовах спеціалізованого ендокринологічного стаціонару.
Найбільш оптимальним методом лікування хвороби Іценко-Кушинга на сьогодні залишається селективна транссфеноїдальна аденомектомія. Показанням для проведення нейрохірургічної операції служить чітко локалізована аденома гіпофіза (за даними комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії). Протипоказання - вкрай важка форма хвороби Іценко-Кушинга або наявність у пацієнта важких соматичних захворювань. При чітко локалізованої пухлини гіпофіза незалежно від її розмірів транссфеноїдальна аденомектомія дає позитивні результати у більшості хворих, не вимагає тривалої замісної терапії і забезпечує відносно швидке відновлення гіпоталамо-гіпофізарних взаємовідносин. Після проведення аденомектоміі в 70-80% випадків настає ремісія захворювання, в 12-20% може виникнути рецидив.
В останні роки застосовують метод деструкції надниркових залоз, який передбачає руйнування гиперплазированного речовининаднирника шляхом введення склерозирующих речовин під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії (селективна флебографія, рідше - черезшкірно). Як склерозирующего речовини зазвичай використовують суміш 96% розчину етанолу і 76% розчину урографіну в співвідношенні 3: 1. Кількість рідини, що вводиться визначається ступенем гіперплазії наднирника і його обсягом. Як правило, деструкція наднирників не застосовується в якості самостійного методу лікування (зазвичай у поєднанні з променевою терапією або аденомектомією).
При відсутності даних, що підтверджують наявність аденоми гіпофіза, вважається за доцільне проведення протонотерапії на область гіпофіза, яку часто поєднують з однобічною адреналектомією.
Медикаментозна терапія при хворобі Іценко-Кушинга полягає в застосуванні препаратів, що пригнічують секрецію АКТГ (центральної дії - речовини дофамінергічних дії, антисеротонінові ГАМК-ергічні препарати) і блокаторів біосинтезу стероїдних гормонів в наднирниках. Останні поділяють на засоби, які блокують біосинтез кортикостероїдів та викликають деструкцію кортикальних клітин (похідні орто-пара-дифенілдихлоретану) і які блокують тільки синтез стероїдних гормонів (похідні аміноглютетіміду).
Слід зазначити, що інгібітори стероїдогенезу призначають відразу ж після підтвердження діагнозу хвороби Іценко-Кушинга (як перед операцією, так і після проведення протонотерапії або хірургічного втручання).
На тлі лікування основного захворювання обов'язково проводиться симптоматична терапія:
- гіпотензивними лікарськими засобами (інгібітори АПФ, спіронолактон);
- препаратами калію;
- цукрознижувальними препаратами (в разі необхідності);
- засобами для лікування остеопорозу (препарати, що знижують резорбцію кісткової тканини - кальцитоніни) і бісфосфонатами (етідронат-ксидифон, памідронат, клодронат); активними формами вітаміну D; препаратами, стимулюючими кісткоутворення, анаболічними стероїдами;
- антидепресантами, седативними засобами (при необхідності);
- вітамінотерапія.
Проведення двосторонньої адреналектоміі (яка використовується в останні роки рідше, проте абсолютним показанням для її виконання є важкий перебіг захворювання та неможливість компенсувати стан іншими наявними способами) веде до виникнення у пацієнта хронічної недостатності надниркових залоз, яка вимагає довічної замісної терапії глюко- і мінералокортикоїдами. Хворі потребують динамічного спостереження ендокринолога, їм рекомендується уникати важкого фізичного навантаження, роботи в нічну зміну.
Двостороння адреналектомія може ускладнитися (в 10-50%) синдромом Нельсона - поєднанням первинної хронічної недостатності надниркових залоз (після хірургічного лікування або тривалого застосування хлодитана) з прогресуючою кортікотропінома гіпофіза. Для синдрому Нельсона характерні всі ознаки первинного гипокортицизма на тлі високого рівня секреції АКТГ. Магнітно-резонансне дослідження підтверджує наявність швидко зростаючої макроаденоми гіпофіза. Методами вибору є транссфеноїдальна аденомектомія або протонотерапія на область гіпофіза. Для замісного лікування доцільно призначення дексаметазону в невисоких дозах (0,125-0,25 мг) в поєднанні з преднізолоном або кортизон. У всіх випадках необхідно застосовувати потужний мінералокортикоїдної препарат 9-альфа-фторкортізол. Слід зазначити, що в клінічній практиці відзначають випадки індивідуальної сприйнятливості пацієнта до того чи іншого препарату, що застосовується для замісної терапії. На жаль, в аптечній мережі не завжди можна знайти лікарський засіб, який підходить конкретному хворому і при застосуванні якого досягається найкраща як клінічна, так і метаболічна компенсація недостатності надниркових залоз, оскільки не всі препарати цієї групи зареєстровані в Україні.
При наявності пухлини наднирника проводять хірургічне видалення ураженої залози з наступною тимчасової замісною терапією. При злоякісної пухлини, якщо не виявлено метастазів або виявлені одиничні метастази, здійснюють видалення надниркової залози з подальшим призначенням хлодитана протягом тривалого часу (при необхідності - в поєднанні з глюкокортикоїдами). Після хірургічного втручання всі хворі потребують тривалого спостереження ендокринолога, кардіолога, невролога, гінеколога.