Залізодефіцитна анемія (ЗДА) являє собою клініко-гематологічний синдром, що виникає при розвитку дефіциту заліза внаслідок різних патологічних (фізіологічних) процесів і характеризується зниженням рівня гемоглобіну (в меншій мірі еритроцитів) поряд з клінічними ознаками анемії і сидеропенії.
Клінічні рекомендації ведення хворих ЗДА включають: - виявлення причини ЗДА і при необхідності - її корекція; - навчання хворих ЗДА; - прийняття рішення про призначення лікарських препаратів заліза (ПЖ); - вибір лікарського ПЖ; - шлях введення ПЖ (всередину або парентерально); - тривалість лікування і необхідність підтримуючої терапії; - контроль переносимості ПЖ і корекція при поганій переносимості; - оцінку ефективності та виявлення причин відсутності або недостатнього ефекту; - корекцію виявлених причин неефективності.
Виявлення причини ЗДА і можливості її корекції
Після верифікації залізодефіцитного характеру анемії, тобто синдрому ЗДА, необхідно виявлення причини, що лежить в основі даного варіанту анемічного синдрому (нозологічна діагностика). Для клініциста цей етап є не менш важливим і разом з тим найбільш важким і відповідальним, оскільки в основі наявної ЗДА можуть лежати потенційно курабельние захворювання. Наявність в МКБ-10 рубрики «Залізодефіцитна анемія неуточнена» залишає для лікаря «лазівку» у випадках відсутності явної причини анемії, «звільняючи» його від ретельності і поглиблення діагностичного пошуку на етапі нозологічної діагностики. Слід особливо підкреслити роль лікаря-інтерніста на етапах синдромной і нозологічної діагностики, оскільки переважна більшість хворих ЗДА (незалежно від конкретної причини) звертаються перш за все, як і багато інших пацієнти, до терапевта, а не до гематолога або іншого фахівця. При виявленні причини ЗДА лікування повинне бути спрямоване на усунення цієї причини (по можливості) або корекцію наявних порушень - лікування ерозивно-виразкових процесів в шлунку, оперативні лікування при пухлинах шлунково-кишкового тракту, міомі матки, лікування ентеритів, корекція аліментарної недостатності т.д.
Істотним компонентом ведення хворих ЗДА є підвищення їх освітнього рівня щодо даної патології, створення мотивації до лікування, залучення пацієнтів в контроль за своїм станом і лабораторними показниками. Необхідно роз'яснення сутності ЗДА, причин її виникнення, реальних можливостей корекції дефіциту заліза і нормалізації рівня гемоглобіну. Особливе значення мають навчальні програми у вагітних жінок з наявністю ЗДА і пацієнток, які страждають менорагії. У вагітних повинна створюватися мотивація необхідності корекції дефіциту заліза з метою запобігання нестачі заліза у плода. Хворі повинні бути інформовані про можливі побічні ефекти при лікуванні лікарськими препаратами заліза, необхідності дотримання лікарських призначень, в тому числі і регулярності прийому ПЖ. Слід обов'язково вказати на неприпустимість спроб корекції дефіциту заліза за допомогою різних харчових продуктів, а також на строгі показання до призначення ін'єкційних форм ПЖ.
Ухвалення рішення про призначення лікарських препаратів заліза
Шлях введення препаратів заліза
У більшості випадків для корекції дефіциту заліза при відсутності спеціальних показань ПЖ слід призначати всередину. Шлях введення ПЖ у хворих ЗДА визначається конкретної клінічної ситуацією, зокрема, станом кишкового всмоктування і переносимістю пероральних ПЖ.
Основними показаннями для парентерального введення ПЖ є: - патології кишечника з порушенням всмоктування (різні ентерити, синдром недостатності всмоктування); - резекція тонкої кишки; - резекція шлунка по Більрот II з формуванням «сліпої петлі»; - ерозивно-виразкові процеси в шлунку (загострення виразкової хвороби та ін.); - непереносимість ПЖ для прийому всередину. Багато лікарів обгрунтовують призначення парентеральних ПЖ вираженістю анемічного синдрому в розрахунку на нібито більший їхній ефект, що також не має достатніх підстав і не підтверджується клінічної практикою. Темпи приросту рівня гемоглобіну при призначенні ПЖ всередину і парентерально виявилися приблизно однаковими, в зв'язку з чим перевагу ПЖ в ін'єкційних формах при необхідності швидшої нормалізації вмісту гемоглобіну (наприклад, при підготовці до оперативного втручання) слід вважати невиправданим. ПЖ для парентерального введення можуть призначатися при поганій переносимості пероральних ПЖ, однак більшість сучасних ПСЖ і ПЖК переносяться порівняно задовільно. У зв'язку з цим прийняття рішення про призначення парентерального ПЖ повинно здійснюватися тільки після ряду «лікарських маневрів» (зниження дози ПЖ, прийом разом з їжею, зміна ПЖ для прийому всередину і т.д.).
Вибір лікарського препарату заліза
Оцінка ефективності лікування
У випадках призначення ПЖ в достатній дозі на 7-10-й день від початку лікування спостерігається підвищення кількості ретикулоцитів. Достовірне підвищення рівня гемоглобіну відзначається через 3-4 тижні. від початку лікування. Нормалізація показників гемоглобіну зазвичай відбувається в терміни 4-9 тижнів. Іноді спостерігається різке стрибкоподібне підвищення гемоглобіну. Ці індивідуальні коливання можуть бути обумовлені, з одного боку, виразністю ЗДА, ступенем виснаження запасів заліза, а з іншого - ефективністю призначеного ПЖ (кількість міститься заліза, біодоступність та ін.). Має також значення некомплаентность хворих (нерегулярність прийому ПЖ, побічні ефекти).
Тривалість лікування і підтримуюча терапія
Оптимальна тактика ведення хворих ЗДА передбачає насичуючу і підтримуючу терапію ПЖ. Тривалість насичує терапії залежить від темпів приросту і термінів нормалізації показників гемоглобіну, складаючи в середньому 4-6 тижнів. Підтримуюча терапія показана в тих ситуаціях, коли причина дефіциту заліза зберігається (менорагії, вагітність) або в силу різних ситуацій є трудноустранімимі (патологія кишечника, носові та інші кровотечі при геморагічних діатезах). Жінкам, які страждають ЗДА на фоні менорагії, після нормалізації показників гемоглобіну рекомендується підтримуюча терапія ПЖ протягом 5-7 днів після чергової менструації. Хворим треба роз'яснювати необхідність підтримуючого лікування в зв'язку з триваючими надмірними втратами заліза. Вагітні з ЗДА повинні отримувати ПЖ до кінця вагітності з метою забезпечення адекватної потреби плоду в залозі.
Переносимість препаратів заліза
Серед побічних ефектів на тлі застосування ПЖ всередину найбільш часто виникають нудота, анорексія, металевий присмак у роті, запори, рідше - проноси. Розвиток запорів обумовлено, цілком ймовірно, зв'язуванням в кишечнику сірководню, що є одним із стимулів кишкової перистальтики. У більшості випадків сучасні ПЖ викликають незначні побічні явища, які не потребують їх скасування і переходу на парентеральний шлях введення. Диспепсичні розлади можуть зменшуватися при прийомі препаратів після їжі або зменшення добової дози препарату. Найчастіше побічні ефекти регістріруютсяпрі прийомі ПСЖ, в той час як препарати ПЖК (гідроксіполімальтозний комплекс) переносяться краще і мають у зв'язку з цим певні переваги. У випадках зберігається поганий переносимості пероральних ПЖ показано призначення ПЖ парентерально (внутрішньом'язово або внутрішньовенно). На тлі лікування парентеральними ПЖ, особливо для внутрішньовенного введення, можуть виникати алергічні реакції у вигляді кропив'янки, лихоманка, флебіти, анафілактичний шок. Крім того, при внутрішньом'язовому введенні ПЖ можливо потемніння шкіри в місцях ін'єкцій, інфільтрати, абсцеси. Якщо ПЖ для парентерального введення призначають хворим гіпохромною анемією, не пов'язаної з дефіцитом заліза, є підвищений ризик виникнення важких порушень через «перевантаження» залізом різних органів і тканин (печінка, підшлункова залоза та ін.) З розвитком гемосидерозу.
Причини неефективності лікування препаратами заліза
