Пухлина може розвиватися в будь-якому органі людського тіла. На рис. 19. 1. приведена частота ураження злоякісною пухлиною окремих органів у чоловіків і жінок. Найбільш поширене злоякісне новоутворення в світі - рак легені. Рак колоректальной зони - друга за частотою спостереження онкологічне захворювання в економічно розвинених країнах. Серед жінок найбільш часто зустрічається рак молочної залози, а серед чоловіків - рак передміхурової залози.
Важливість цієї проблеми пояснюється ще й тим, що в останні десятиліття відбувається неухильне зростання онкологічної захворюваності. За проспективним розрахунками фахівців 30% живуть сьогодні людей хворіють або захворіють на рак протягом свого життя. Особливо різко збільшується захворюваність на злоякісні пухлини шкіри, легкого, нирок, щитоподібної, передміхурової та молочної залоз. Західний спосіб життя, так звана, вестернізація, супроводжує зростання захворюваності на колоректальний рак і рак підшлункової залози населення та інших країн, в тому числі іУкаіни.
Смертність від злоякісних захворювань в економічно розвинених країнах постійно зростає і наближається до смертності від серцево-судинної патології. Незабаром вона вийде на перше місце, як це вже сталося в Японії. Масштабність трагедії очевидна. Чим же зумовлено таке стрімке наступ на людство цього грізного захворювання?
В даний час злоякісні пухлини розглядаються як хвороба генома з безліччю загальних молекулярних шляхів розвитку. Зміни в геномі визначаються як вродженою патологією, так і зовнішніми впливами, серед яких можна виділити фізичні, хімічні агенти і віруси. Спільною рисою цих факторів є здатність змінювати ДНК. Злоякісна трансформація нормальної клітини відбувається при накопиченні онкогенов, що кодують білки, які беруть участь в процесах клітинного ділення і диференціювання, в поєднанні з інактивацією генів-супресорів, відповідальних за синтез білків, тромозящіх клітинний розподіл і індукцію апоптозу (процес запрограмованої загибелі клітини, що дозволяє організму позбавлятися від дефектних структур). У клітинах ссавців клітинний відповідь на фактори, що ушкоджують виконує ген р53, який називають «охоронцем генома». Отримавши інформацію про пошкодження ДНК, він індукує репарацію або, якщо пошкодження істотно і незворотно, направляє клітку шляхом апоптозу, щоб запобігти розмноженню клітин, що має протяжну мутацію. Функціональна інактивація цього гена білками онковирусов в нормальних клітинах викликає порушення контролю клітинного циклу і накопичення генетичних аномалій, що активують онкогени і инактивирующих гени-супресори пухлин. Приблизно 50% первинних пухлин людини несуть мутації гена р53. Ці пухлини клінічно більш агресивні.
Неможливо виділити якусь одну причину виникнення пухлини. Злоякісний процес розвивається під впливом кількох чинників. Певну роль у виникненні онкологічних захворювань відіграє спадковість, хоча її значення до теперішнього часу до кінця не визначено. Більш сильним представляється вплив навколишнього середовища. Комітетом експертів ВООЗ зазначено, що в 80-90% випадків захворювання на рак пов'язані із зовнішніми факторами. Крім канцерогенних продуктів хімічної промисловості, під зовнішніми факторами маються на увазі вірусні інфекції, недостатнє або надмірне харчування, спосіб життя, побутові та шкідливі звички.
Значний внесок у збільшення випадків захворювання на рак вносить забруднення навколишнього середовища різними сполуками і особливо поліциклічні ароматичні вуглеводні. Джерелом їх надходження в навколишнє середовище є викиди котелень, доменних печей, автотранспорту в результаті неповного згоряння палива. В кінці 60-х років минулого століття були виявлені канцерогенні властивості у нітрозамінів. Ряд нітрозамінів постійно виявляють в повітрі підприємств гумової, шкіряної та інших галузей промисловості. Особливо насторожують дані про синтез нитрозосоединений в організмі людини за рахунок нітратів, якими так багаті харчові продукти. Значну небезпеку становлять для людини діоксини, які потрапляють в середовище проживання людини з відходів технологічних процесів. Когортні дослідження робочих США і Німеччини, що мали контакт з діоксином, показали підвищення смертності від раку шлунка, легень, передміхурової залози, кишечника, а також сарком м'яких тканин і лейкозів у 5-17 разів. Значущим чинником розвитку раку шкіри є ультрафіолетове випромінювання.
Відкриття останніх років показали важливу роль в розвитку злоякісних пухлин різних вірусів. Встановлено зв'язок вірусів гепатиту В і С з розвитком раку печінки, вірусу простого герпесу - з раком шийки матки, ВІЛ-вірусів - з саркомою Капоші. Іншим біологічним фактором ризику виникнення раку є паразитарні інфекції. Пухлини виникають в осередках запалення, викликаного паразитами. Так, наприклад, доведено зв'язок Helicobacter pylori c раком шлунка, а Shistosoma japonicum - з раком товстої і прямої кишки.
Зараз вже не викликає сумнівів канцерогенна небезпека ряду шкідливих звичок, в першу чергу - куріння тютюну і вживання алкоголю. В останнє десятиліття більше уваги стали приділяти проблемі зв'язку харчування і раку. Встановлено зв'язок онкологічних захворювань з надмірним споживанням жирів, солі, нітратів і нітритів, копченостей і консервантів, дефіцитом клітковини і вітамінів, надмірної енергетичною цінністю їжі, наявністю в ній різних токсикантів. Особливе значення надається різним емульгаторів, які використовують в якості консервантів продуктів. Багато з них не просто токсичні і шкідливі, але і володіють ракообразующим дією. Захворюваність на рак шлунка стала стрімко падати в західних країнах після широкого впровадження в побут заморожування, як основного методу зберігання продуктів, натомість соління та консервації. З метою профілактики злоякісних новоутворень Європейської протиракової програмою, яка реалізується під егідою ВООЗ, розроблені специфічні рекомендації по харчуванню (табл. 19. 1.).
В даний час важливе значення в розвитку раку надається стану імунної системи, оскільки рак значно частіше розвивається у пацієнтів мають імунодефіцит. Певне значення в розвитку раку надається також і географічним чинникам. Пухлини можуть зустрічатися у всій людській популяції, але все ж є деякі расові і регіонарні відмінності в поширенні специфічних типів раку. Ймовірно, що розвиток раку пов'язано з одночасним дією безлічі чинників.
Ознаки доброякісності і злоякісності пухлини
Пухлини можуть бути як доброякісними, так і злоякісними. Злоякісні клітини від нормальних - відрізняють неконтрольоване розмноження, порушення їх диференціювання і дисплазія. Злоякісні пухлини за рахунок інтенсивного росту, місцевої інвазії, метастатичного ураження віддалених анатомічних зон і так званої ракової інтоксикації призводять до порушення функції не тільки уражених органів, а й нормальних органів і тканин. Доброякісні пухлини складаються з нормальних клітин, які не проростають місцеві тканини і не дають метастазів в інші зони і мало позначаються на загальному стані організму (табл. 19. 2.).
В даному розділі ми будемо обговорювати в основному питання діагностики та лікування злоякісних пухлин, оскільки лікування доброякісних пухлин представляє набагато меншу проблему і зводиться до простого їх видалення. В даний час відомо більше 100 злоякісних пухлинних захворювань, які природно мають свою специфіку, але, тим не менш, є спільні підходи до їх діагностики, лікування, реабілітації та частково їх профілактики.
Шляхи поширення пухлини
Після виникнення первинного вогнища злоякісної пухлини вона починає рости і поширюватися. Розрізняють чотири шляхи поширення злоякісної пухлини (табл. 19. 3.).
Метастазування - активний або пасивний поширення пухлини з місця, коли вона початково походження до віддаленого ділянці або органу хворого. Метастазування пухлини частіше відбувається гематогенним і лімфогенним шляхом. Проростання і інфільтрація в тканини, що оточують первинну пухлину, закінчується проникненням клітин пухлини в кровоносні і лімфатичні судини. Тим самим забезпечуються умови для широкого поширення пухлини.
Метастатичний каскад умовно може бути розділений на етапи:
- формування метастатичного пухлинного субклона;
- інвазія в просвіт судини;
- циркуляція пухлинного ембола в кровотоці або лимфотоке;
- осідання на новому місці з формуванням вторинної пухлини.
Клітка пухлини, що потрапила в лімфатичну судину, частіше буває спійманої першим лімфатичних вузлом, в який вона потрапляє. Цей вузол називається «сторожовим» або «прикордонним». Якщо в такому вузлі немає метастазів, то у 98% хворих немає метастазів і в інших лімфатичних вузлах. Лише іноді метастатический раковий емболії може проскочити регіонарні лімфатичні вузли або їх обійти і сформувати віддалені метастази.
Клітка пухлини, що проникла в венозну систему, перш за все, потрапляє в легені або печінку, а якщо мине ці перші бар'єри, то може потрапити в будь-який орган людського тіла і там сформувати метастаз. Однак, просте наявність клітин пухлини в кровообігу ще не пророкує, що виникне метастаз, тому що більшість клітин пухлини, які потрапляють в кровотік, швидко руйнуються. Через 24 години після попадання в кровообіг, менше ніж 1% клітин пухлини залишаються життєздатними і менш ніж 0, 1% клітин пухлини, що потрапили в кровообіг, виживають і призводять до розвитку метастазів.
Можливість формування клінічно значимого метастазу залежить від цілого ряду чинників. Проникнення злоякісної клітини в паренхіму органу вимагає наявності руйнують ферментів, факторів рухливості і постачання її киснем. Пухлини розміром від 1 до 2 мм у змозі забезпечити киснем ззовні, але подальше зростання вимагає їх васкуляризації. Відсутність одного або декількох факторів, необхідних для розвитку метастазу призводить до загибелі ракової клітини. Але якщо метастаз формується, то проліферація клітин в ньому відбувається швидше, ніж в первинної пухлини.
Здатність пухлинної клітини формувати клінічно значимий метастаз визначається її фенотипом і локальними умовами для її зростання. Тому кожну злоякісну пухлину характеризує вибірковість метастазування (табл. 19. 4.).
Поширеність пухлинного процесу висловлюють в стадіях захворювання. Визначення стадії включає оцінку анатомічних розмірів пухлини, ступінь ураження регіонарних лімфатичних вузлів, наявність або відсутність віддалених метастазів. Точне визначення стадії раку важливо для правильного вибору оптимального методу лікування, оцінки прогнозу, для порівняння лікувальної ефективності різних лікувальних програм і результатів лікування в окремих медичних центрах.
За клінічної класифікації Міжнародного протиракового союзу (UICC) TNM місцеву і системну поширеність первинної пухлини позначають великими індексами Т (tumor) - розмір первинної пухлини, N (nodulus) - ступінь ураження регіонарних лімфатичних вузлів, М (metastasis) - наявність віддалених органних метастазів. До цих трьох індексів додають цифри, що вказують на розмір пухлини і поширеність злоякісного процесу: Т 0-4, N 0-3 і М 0-1.
Гістопатологічного класифікація (G), яка зазвичай визначається після операції, виділяє наступні ступені диференціювання пухлин:
Gх - ступінь диференціювання клітин не може бути оцінена;
G1 - високий ступінь диференціювання;
G2 - помірна ступінь диференціювання;
G3 - низкодифференцированная пухлина;
G4 - недиференційована пухлина.