Клініко-анатомічна класифікація
Існує кілька класифікацій раку легкого.
Центральний рак:
а) ендобронхіальний;
б) перибронхіальних вузловий;
в) розгалужений.
Периферичний рак:
а) кругла пухлина;
б) пневмоніеподобний рак;
в) рак верхівки легені (Пенкоста);
г) порожнинної рак.
Атипові форми, зумовлені особливостями метастазування:
а) медіастинальної;
б) міліарний карциноматоз і ін
Для центрального раку характерне ураження головного, пайової, проміжного і сегментарного бронхів.
Периферичні карциноми розвиваються в субсегментарних бронхах, дистальних відділах бронхіального дерева або безпосередньо в легеневій паренхімі.
Центральний варіант зустрічається частіше, ніж периферичний. Найбільш часто карцинома виникає в верхнедолевих бронхах і їх розгалуженнях. Рак легкого відбувається з епітелію слизової бронхів і бронхіол і дуже рідко розвивається з пневмоцитов.
Центральний рак легенів
Залежно від характеру росту центральний варіант підрозділяють на три анатомічні форми (рис. 25.1):
1) ендобронхіальний рак - пухлина росте в просвіт бронха, викликає його звуження і порушує вентиляцію;
2) перибронхіальних рак - ріст пухлини відбувається назовні від стінки бронха. Порушення вентиляції виникає за рахунок здавлення бронхіальної стінки ззовні;
3) розгалужений рак - пухлина розвивається як з боку слизової бронха, так і назовні від його стінки.
Мал. 25.1 - центральний рак:
а - ендобронхіальний; б - перибронхіальних;
в - розгалужений:
Периферичний рак легенів
Периферичний рак ділиться на наступні клініко-анатомічні форми (рис. 25.2):
1) куляста - найбільш часта різновид периферичного раку. Пухлина має вигляд вузла, овальної або округлої форми без капсули. Структура новоутворення буває однорідною, але нерідко в товщі вузла визначаються ділянки розпаду і крововиливів;
2) пневмоніеподобная (або дифузна) - характерна для бронхіолоальвеолярного аденокарциноми. Пухлина розвивається з альвеолярного епітелію і макроскопічно виглядає як ділянка інфільтрації легеневої паренхіми, часто з вогнищами розпаду;
3) рак верхівки легені поширюється на I-II ребра, хребці, нерви шийного і плечового сплетення, симпатичний стовбур і підключичні судини;
4) порожнинної рак - вогнище деструкції, стінками якого є пухлина.
Мал. 25.2 - периферичний рак:
а - кулястий; б - пневмоніеподобний: в - порожнинний;
Атипові форми раку легенів
Виділяють три атипових форми легеневих карцином (рис. 25.3):
1) медіастинальної рак характеризується метастазуванням в лімфовузли середостіння з розвитком синдрому верхньої порожнистої вени. При обстеженні первинний осередок в легкому виявити не вдається;
2) міліарний карциноматоз легких - вкрай рідкісне прояв раку легені з мультифокальним, найчастіше двостороннім ураженням.
Мал. 25.3 - атипові форми раку:
а - медіастинальної; б - рак Пенкоста; в - карціноматоз
I. Недрібноклітинний рак:
1) плоскоклітинний рак (епідермоїдний). папілярний, світлоклітинний, дрібноклітинний, базаліодний;
2) аденокарцинома: ацинарна, папілярна, бронхіоло- авеолярний рак, солідна з образовнія слизу, зі змішаними підтипами;
3) крупноклеточний рак: нейроендокринний, комбінований ендокринний, базалоідних, лімфоепітеліальний, світлоклітинний, з рабдоідним фенотипом;
4) залізисто-плоскоклітинний рак;
5) рак з поліморфними, саркоматозние елементами;
6) карциноїд: типовий, атиповий;
7) рак бронхіальних залоз: аденокістозная, мукоепідермоідная, інші типи;
8) некласифікований рак.
II. Дрібноклітинний рак:
1) дрібноклітинний, комбінований.
Плоскоклітинний рак відбувається з метаплазированного бронхіального епітелію. Це найбільш частий гістологічний варіант захворювання. Його особливістю є схильність до спонтанного розпаду.
Аденокарцинома зазвичай є периферичної субплевральной пухлиною. Розвивається з залізистих клітин слизової бронха або з рубцевої тканини після перенесеного туберкульозу. Протікає більш агресивно, ніж плоскоклітинний рак. Інтенсивно метастазує в регіонарні лімфовузли, кістки і головний мозок, утворює імплантаційні метастази, часто супроводжується злоякісним плевритом.
Бронхіолоальвеолярного рак виникає з пневмоцитов, завжди розташований в легеневій паренхімі і не пов'язаний з бронхів. Виділяють два різновиди цієї пухлини: солітарну (60%) і мулигіцентріческую (40%).
Крупноклеточний рак вважається недиференційованим з високою потенційною злоякісністю. Існує два варіанти крупноклітинних карцином: гигантоклеточний і світлоклітинний рак. Останній за морфологічною будовою нагадує нирково-клітинну карциному.
Залозисто-плоскоклітинний рак складається з залізистих і епідермоїдний елементів, зустрічається рідко.
Карціноід - нейроендокринна злоякісна пухлина, яка розвивається з клітин Кульчицького. Зустрічається у віковій групі 40-50 років з однаковою частотою у жінок і чоловіків. Особливістю цих новоутворень є здатність до секреції біологічно активних речовин: серотоніну, кальцитоніну, гастрину, соматостатину і АКТГ.
Типовий карциноїд (тип I) характеризується повільним зростанням, метастазує рідко. Основний тип зростання - ендоброн- хіальний. Найбільш часта локалізація (понад 80%) - часткові та головні бронхи.
Атипові карциноїдні пухлини (тип II) складають близько 20% від загальної кількості карціноід. Зазвичай ці новоутворення є периферійними. Протікають більш агресивно у порівнянні з типовим варіантом пухлини. Регіонарні метастази спостерігаються в половині випадків.
Рак бронхіальних залоз - рідкісна пухлина. Гістологічно виділяють мукоепідермоідная і аденокістозная карциноми.
Мукоепідермоідная рак зазвичай виникає у великих бронхах і значно рідше в трахеї. У більшості випадків пухлина росте екзофітно.
Аденокістозная рак (цилиндрома) розвивається переважно в трахеї (90%), росте вздовж її стінки, інфільтруючи підслизовий шар на великій відстані. Пухлина характеризується високим інвазивним потенціалом, але метастазує рідко. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах розвиваються приблизно в 10% спостережень.
Дрібноклітинний рак розвивається з нейроектодермальні клітин Кульчицького, розташованих в базальному шарі бронхіального епітелію. Це найбільш злоякісну різновид легеневого раку, що характеризується інтенсивним метастазуванням і високою метаболічною активністю.
ΤΝΜ-класифікація
Т - первинна пухлина
Т0 - немає ознак первинної пухлини.
ТХ пухлина не виявляється рентгенологічно або при бронхоскопії, але ракові клітини визначаються в мокроті, мазках чи змивах з бронхіального дерева.
Tis - рак in situ (преінвазивного рак).
Т1 - пухлина не більше 3 см в найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральної плеврою. Рак без ознак поширення проксі Малнів часткового бронха.
Т2 - пухлина більше 3 см в найбільшому вимірі. Пухлина будь-якого розміру з поширенням на вісцеральної плеври. Карцинома з переходом на головний бронх, але її проксимальна межа розташована в 2 см і більше від Карини трахеї. Пухлина, що супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією з поширенням на корінь легкого, але без залучення всієї легені.
ТЗ - пухлина будь-якого розміру з поширенням на грудну стінку, діафрагму, медіастинальної плевру або перикард. Проксимальна межа пухлини визначається менш ніж в 2 см від Карини трахеї, але без безпосереднього переходу на неї. Пухлина, що викликає ателектаз або обструктивну пневмонію всієї легені.
Т4 - пухлина будь-якого розміру з поширенням на великі судини, серце, трахею, її карину, стравохід, хребет. Злоякісний плевральнийвипіт.
N - регіонарні лімфатичні вузли
NX - немає даних про метастатичному ураженні регіонарних лімфовузлів.
N0 - немає ознак регіонарних метастазів.
N1 - метастатична поразка бронхопульмональних і (або) кореневих лімфовузлів на стороні ураження, включаючи безпосереднє вростання пухлини в лімфовузли.
N2 - метастази в біфуркаційних лімфовузлах або лімфовузлах середостіння на боці ураження.
N3 - метастази в лімфатичних вузлах кореня або середостіння на протилежному боці, прескаленних і надключичних лімфатичних вузлах.
М - віддалені метастази
МО - метастази у віддалених органах не визначаються;
M1 - віддалені органні метастази або метастатична
поразку.
Групування за стадіями
Окультна (прихована) карцинома - TXN0M0
Стадія 0 - TisNOMO
Стадія IA - T1N0M0
Стадія IB - T2N0M0
Стадія ΙΙΑ - Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
Стадія ΙΙΒ - Τ3Ν0Μ0
Стадія ΙΗΑ - Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
Стадія ΙΙΙΒ - Τ4Ν03 МО, Τ1-4Ν3Μ0
Стадія IV - Τ1-4Ν03-Μ1