Сама по собі не є самостійною нозологічною одиницею, а виступає як прояв дифузійної або вузловий фіброзно-кістозної мастопатії. Однак великі солітарні кісти мають характерну клінічну картину, вимагають специфічної діагностичної та найчастіше - лікувальної тактики.
Пацієнтки скаржаться на освіту в молочній залозі, яке поступово збільшується в розмірах протягом місяців або навіть років, або раптово. Біль при кістах, як правило, слабо виражена або відсутня. У тих випадках, коли кісти досягають значної величини і тиск усередині них підвищується, можуть з'являтися больові відчуття.
При пальпації на тлі проявів дифузної фіброзно-кістозної мастопатії виявляються округлої форми малоболезненние освіти з гладкою або нерівною поверхнею. Консистенція кісти може бути різною і залежить від внутрипротокового тиску. Кісти можуть бути м'якими, тоді в них легко виявляється флуктуація, але частіше вони мають щільно-еластичну консистенцію. Неінфіковані кісти можуть бути рухливими щодо навколишніх тканин, нагадуючи тим самим фіброаденому.
«Золотим стандартом» діагностики кістозних утворень є ультразвукове дослідження і ПТАБ (пункційна тонкоголкова аспіраційна біопсія).
2.3. Стандартні дослідження, які повинні бути проведені хворим з мастопатіями і раком молочної залози, наведені на стор. 12-13.
2.3.1. Основи інструментальної діагностики мастопатій і раку молочної залози
Інструментальна діагностика базується на променевих і морфологічних методах дослідження.
В даний час для діагностики РМЗ прийнятий «потрійний діагностичний стандарт» включає:
Тест може бути «потрійний негативний» або «потрійний позитивний». Можливість помилки потрійного діагностичного тесту не перевищує 1%.
Мамографія - рентгенологічне дослідження молочних залоз. Це найбільш ефективний метод ранньої діагностики патології молочних залоз, який дозволяє виявляти осередки пухлини від 0,3 см в діаметрі і непрямі ознаки початку патологічного процесу, а також диференціювати злоякісні та доброякісні новоутворення.
Безконтрастна мамографія виконується на спеціальних рентгенівських установках - мамографію. Мамографію слід проводити на 6-9 день після закінчення менструації. Її починають зі стандартною рентгенографії в двох проекціях при дозованої компресії органу. Найбільш інформативним є поєднання прямої (аксіальній) і косою (під кутом 45º) проекцій.
Рентгенологічна картина РМЗ в значній мірі залежить від морфологічного і гістологічної будови пухлини. За рентгенологічними ознаками виділяють дві форми раку - вузлову і дифузну. При виявленні на рентгенограмі патологічного вогнища, оцінюють прямі і непрямі ознаки вузлової форми РМЗ. Серед прямих ознак характеризують пухлинний вузол і мікрокальцинати.
Пухлинний вузол при вузловому местноінфільтрірующем раку має найбільш характерну, патогномонічним в типових випадках картину. Це вогнище затемнення неправильної зірчастої, полігональної або амебовидной форми, неоднорідної структури, з нечіткими контурами і характерними смугастими «променями» (спікулами) по периферії, навколо вогнища спостерігається перебудова структури залози. Часто є зона просвітління навколо пухлини, викликана заміщенням железисто-фіброзних структур жировою тканиною.
Приблизно в половині випадків местноінфільтрірующего раку визначаються мікрокальцинати - дрібні звапніння, розташовані всередині або в безпосередній близькості від пухлинного вузла. Слід зазначити, що виявлення мікрокальцинатів навіть при відсутності пухлинного вузла досить підозріло щодо раку. Так, при наявності більше 15 мікрокальцинатів на 1 см 2. ймовірність раку досягає 80%.
Обмежено зростаючий вузловий рак виглядає як осередок округлої або неправильної форми, неоднорідної структури (через нерівномірне зростання пухлини) з нечіткими, іноді поліциклічні контурами. У деяких випадках вузол оточує псевдокапсула (внаслідок здавлення навколишніх структур), що симулює картину доброякісної пухлини. З появою смугастість по ходу молочних проток, викликаної раковим лимфангиитом, з'являється характерний симптом - «хвіст комети».
Серед непрямих ознак виділяють наступні: зміни шкіри - ущільнення, інфільтрація, втягнення; зміни судинного малюнка (симптом гіперваскулярізація); перебудова тканин навколо пухлини - з'являються неправильної форми тіньові смужки, які формують сітчастий малюнок, «ракова доріжка» між пухлиною і шкірою або соском; зміни соска. Важливим диференційно-діагностичною ознакою є невідповідність розмірів пухлини при пальпації і мамографії, що обумовлено особливостями інфільтративного росту пухлини і перифокальним запаленням, за рахунок якого пальпаторно пухлина здається більшою, ніж на знімках.
Для підвищення низької природної контрастності тканин молочної залози з метою диференціальної діагностики ряду захворювань використовують методики з штучним контрастуванням.
Пневмокістографія - контрастування порожнини кісти повітрям. Після пункції кісти і аспірації її вмісту в порожнину вводять повітря в обсязі, рівному обсягу аспирата. Потім роблять рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях.
Дуктографія - рентгенологічне дослідження контрастували молочних проток. Це метод вибору при наявності патологічної секреції з соска. Кров'янистий і серозний характер виділень є абсолютним показанням до дуктографии. Протипоказання - гострий запальний процес і клінічно діагностований РМЗ через небезпеку дисемінації пухлинних клітин по протоках. Методика дозволяє виявляти пристінкові розростання в протоках (рак чи папіломатоз), уточнити локалізацію вогнища, оцінити поширеність процесу.
Для виявлення дрібних (2-3 мм) пристінкових розростань на всьому протязі протоковой системи, використовується методика подвійного контрастування - послідовне заповнення проток йодвмістким контрастною речовиною, а після його видалення - повітрям.
Комп'ютерна томографія використовується для отримання додаткової інформації при набряково-інфільтративні форми раку, рецидивах пухлини і локалізації новоутворень у ретромаммарной просторі. Особливо цінний метод для виявлення метастазів в лімфатичних вузлах пахвової областей, а також для оцінки глибини проростання пухлиною грудної стінки.
Ультразвукова діагностика доповнює і уточнює картину патологічного процесу, виявленого клінічно і рентгенологічно, а для дослідження молочних залоз у жінок до 35 років, УЗД є методом вибору. Метод широко використовується для диференціальної діагностики солідних утворень і кіст, а також дозволяє візуалізувати дрібні кісти діаметром до 0,3-0,5 см при дифузійної мастопатії, які не виявляються ні пальпаторно, ні рентгенологічно.
Для діагностики РМЗ ультрасонографія ефективна при вузлових формах і менш інформативна при дифузних, де перевагу має мамографія.
Застосування доплерографії дозволяє підвищити ефективність диференціальної діагностики, надаючи можливість оцінити особливості васкуляризації і швидкість кровотоку в пухлині.
Термографія - метод дослідження температури шкірних покривів, на які, завдяки теплопровідності тканин, проектуються зміни температури в товщі органу. Високий відсоток помилково негативні висновків (до 30%) обумовлює лише допоміжне значення термографії в діагностиці.
ПТАБ (пункційна тонкоголкова аспіраційна біопсія) - метод забору клітинного матеріалу для цитологічного дослідження, обов'язковий при будь-якій підозрі на РМЗ.
ПТАБ - технічно нескладний, досить надійний і інформативний метод (80% збігу цитологічного і гістологічного діагнозів). Стереоскопічний мамограф або апарат УЗД з насадкою для прицільної біопсії дозволяють підвести голку до вогнища з точністю до 1 мм.
дослідження непальпується утворень;
аспірація вмісту кіст молочної залози;
диференціальна діагностика доброякісних і злоякісних утворень.
Цитологічна верифікація має значення тільки в разі позитивного результату (тобто, якщо виявлено РМЗ). Негативний результат ПТАБ не може братися за основу планування терапії, тому що не виключає наявності раку.
Біопсія товстої ріжучої голкою (трепан-біопсія) дозволяє отримати стовпчик тканини для гістологічного дослідження, а також визначення статевого хроматину і гормональних рецепторів.
Ексфоліативна цитологія (мазок-відбиток) виділень з сосків використовується для виявлення злоякісних клітин при диференціальної діагностики проліферативних процесів в протоковой системі.
Інцизійна біопсія - спосіб забору матеріалу для гістологічного дослідження, при якому береться тільки невелика частина досліджуваного освіти, достатня для отримання висновку.
Ексцизійна біопсія (зазвичай - з терміновим гістологічним дослідженням) є остаточним і вирішальним етапом діагностики РМЗ (в 99% випадків дає достовірне висновок про природу процесу). Вона зазвичай виконується в обсязі секторальної резекції під наркозом, при необхідності (при підтвердженні діагнозу РМЗ) повинна бути переведена в радикальне втручання (про можливість такої тактики хвора повинна бути попереджена). При цьому патологічне утворення видаляється повністю.
Показання до експрес-біопсії:
виявлене інструментальними методами непальпується освіту, підозріле на РМЗ;
сумнівні або негативні результати біопсії пункції при наявності клініко-інструментальних ознак раку;
атиповий розташовані пухлини, які не надаються рентгенологічно;
вузлова мастопатія з проліферацією епітелію;
внутрішньопротокові папіломи з проліферацією епітелію.
солітарні кісти з пристінковий разрастаниями, проліферацією і атипией епітелію або кісти з тенденцією до збільшення і наповнення після третьої аспірації.
Методи, які використовувалися раніше - трансіллюмінація (просвічування тканин пучком світла) і обгрунтування диференційованих з Р 32 в наш час не застосовуються як низькочутливих і малодостовірні.
Для діагностики РМЗ велике значення має визначення пухлинних маркерів - макромолекул, поява і зміна концентрації яких залежить від виникнення і зростання злоякісної пухлини у пацієнта. Пухлинні маркери можна розділити на два типи:
Клітинні пухлинні маркери - антигени, локалізовані на клітинній мембрані, рецептори до гормонів і факторів росту (визначаються методами імуногістохімії; молекулярні генетичні зміни (виявляються шляхом генетичного типування).
Гуморальні пухлинні маркери - макромолекули, які можуть бути визначені радіоімунного або імуноферментним методами в біологічних рідинах організму хворих (частіше - в сироватці крові) в достовірно великих концентраціях, ніж у здорових людей.
Імунологічні методи можуть застосовуватися як допоміжні для прогнозу і моніторингу ефективності імунотерапії. Визначають кількість Т і В-лімфоцитів, їх субпопуляцій, концентрацію глобулінів і неспецифічних гаммаглобулінів.
Оцінка гормонального профілю надзвичайно важлива для вибору лікувальної тактики у хворих мастопатіями. Гормональний профіль у I фазі (7-9 день) і в II фазі (20-22 день) менструального циклу може бути оцінений за допомогою кольпоцітологіческого (як 1 етап), радиоиммунологического і імуноферментного методів. Результати оцінюються з урахуванням вікових та анатомо-функціональних особливостей пацієнтки.
Для інструментальної діагностики метастазів РМЗ стан регіонарних лімфатичних колекторів може бути визначено методами аксілографіі, комп'ютерної томографії, УЗД пахвових областей; за допомогою візуалізації вен, уздовж яких розташовані лімфовузли (аксиллярного і черезгрудинну флебографія). Крім того, існують методики безпосереднього радіологічного або радіоізотопного дослідження лімфатичних шляхів. До радіологічним методикам відносять пряму контрастну лімфографія верхньої кінцівки (контраст вводять в лімфатичний посудину) і непряма контрастна маммолімфографія з введенням контрасту підшкірно. При цих дослідженнях виявляється збільшення і зміна форми лімфовузлів, дефекти наповнення в них, відхилення лімфатичних судин, наявність колатеральних шляхів, часткова блокада відтоку. При наявності 2-3 ознак, достовірність методу досягає 80-90%. Використовують Аu 198 або Тс 99. які вводять безпосередньо біля пухлини або в міжпальцеву кисті. З метою цитологічної верифікації здійснюється пункційна біопсія лімфовузлів.
В діагностиці віддалених метастазів використовується рентгенологічний метод (кістки, легені), комп'ютерна томографія, ЯМР (середостіння, головний мозок, заочеревинні лімфовузли та ін.), Радіонуклідне сканування скелета і печінки, сонографія органів черевної порожнини і малого таза, комплекс біохімічних досліджень.