Лікар ультразвукової діагностики
У цій статті я постараюся розповісти вам про ще один ультразвуковому методі оцінки стану плода, який називається кардиотокография (КТГ). Також, як і при допплерометрії, про яку я розповідав у минулій статті, в КТГ використовується ефект доплера і варіант ультразвукового датчика. Але якщо при допплерометрії ми оцінювали стан кровотоку в системі мати-плацента-плід, іншими словами, чи є якісь проблеми з тим, як надходять до дитини поживні речовини і кисень через плаценту. Те при КТГ проводиться оцінка безпосередньо стану плода за частотою його серцевих скорочень і по тому, як змінюється ЧСС протягом часу і в залежності від активності плода і маткових скорочень. Ваш малюк може бути невеликим для терміну за даними фетометрії, можуть бути порушення гемодинаміки 1-й або навіть 2-го ступеня за даними допплерометрії, але при цьому його компенсаторних механізмів цілком достатньо, він адаптований до таких умов і не вимагає якогось термінового втручання . Але буває й інакше. Буває так, що в якийсь момент відбувається зрив адаптаційних можливостей плода і його стан різко погіршується. Іноді це займає тижні, а іноді, особливо під час процесу пологів, годинник або навіть хвилини.
Уявіть собі, що в якийсь момент свого життя ви вирішили «сісти на дієту». Ваш організм почав отримувати значно менше калорій і переключився на використання всього того, що було нажито раніше непосильною працею. Чи означає це, що вам потрібна негайна медична допомога? У більшості випадків немає. Але якщо дієта затягнеться або обмеження стануть занадто вираженими, то в організмі можуть відбутися небезпечні, а часом і незворотні зміни, що вимагають медичного втручання.
Коли по допплерометрії виявлені порушення 1-й (А чи Б) - 2-го ступеня, то це якраз і говорить про те, що в силу якихось порушень при формуванні плаценти, при зростанні і розгалуженні її судинного дерева, дитина вимушено « сів на дієту ».
Біда в тому, що в даний час у лікарів немає таких лікарських препаратів, які могли б вплинути на стан вже сформованого судинного дерева плаценти, що не вплинувши при цьому на самого плоду. А всі основні процеси формування плаценти відбуваються на терміні 12-16 тижнів і в значно меншій мірі після 20 тижнів.
Виходить замкнуте коло - поки судинне дерево не сформувалося, ми не можемо оцінити його функціональні особливості. А коли воно вже сформувалося, і у нас з'явилася можливість оцінити гемодинаміку в системі мати-плацента-плід за допомогою допплерометрії, ми вже за великим рахунком не можемо на це вплинути. І нам залишається тільки спостерігати за станом плоду, щоб не пропустити той момент, коли плацента вичерпає свої можливості задовольняти все більші й більші потреби зростаючого плода, своєчасно отримати дитину і продовжити його виходжування поза організмом мами.
Як же зрозуміти, пора нам уже цей день, годину, ці хвилини, коли потрібно проводити термінове розродження, як правило, шляхом операції кесарів розтин, або ж дитина, не дивлячись на те що «недоїдає», проте, відчуває себе досить добре, щоб продовжити свій розвиток і дозрівання у мами в животику?
Найбільшого поширення набули саме ці два способи оцінки стану плода - допплерометрия і КТГ.
Частоту серцевих скорочень плода за допомогою КТГ можна реєструвати вже з 24 тижнів вагітності, але до терміну 30-32 тижні КТГ ще неінформативна. Ще не дозріли так звані водії ритму в серці плода, ЧСС дуже мінлива і зрозуміти де норма, а де патологія досить складно.
На цьому етапі залишається тільки допплерометрия і фетометрія (УЗД). Виявивши порушення 1-2 ступеня, відставання розмірів плода за даними фетометрії, ми розуміємо, що дитина отримує менше, ніж хотілося б. Але якщо мова йде про недоношеному терміні, то продовжуємо спостереження (іноді в умовах стаціонару), тому що чим більш зрілий дитина до моменту пологів, тим краще вона адаптована до самостійного життя, тим нижче відсоток ранніх і пізніх ускладнень.
Якщо ж по допплерометрії виявлені виражені порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, коли в артерії пуповини реєструється нульовий або, гірше того, реверсний кровотік, значить, часу майже не залишилося, максимум кілька днів, щоб встигнути провести профілактику дистрес синдрому, підготувати легені плода до першого самостійного вдиху.
А ось після 32 тижнів дані допплерометрії вже не так інформативні, набагато більше значення має оцінка стану плода за частотою серцевих скорочень, по динаміці її змін.
В цьому відношенні стан медицини знаходиться приблизно на рівні Стародавнього Китаю.
«Історія пульсової діагностики нерозривно пов'язана з ім'ям стародавнього китайського цілителя - Бянь Цяо (Цинь Юе-Жень). Початок шляху методики пульсової діагностики, пов'язують з однією з легенд, згідно з якою Бянь Цяо був запрошений на лікування дочки знатного чиновника. Ситуація ускладнювалася тим, що бачити і торкатися до осіб знатного сану було строго заборонено навіть лікарям. Бянь Цяо попросив тонку мотузку. Потім запропонував прив'язати інший кінець шнура на зап'ясті принцеси, що знаходиться за ширмою, але придворні лікарі зневажливо поставилися до запрошеному лікаря і вирішили над ним пожартувати, прив'язавши кінець шнура нема на зап'ясті принцеси, а на лапку собачки, бігати поруч. Через кілька секунд, на подив присутніх, Бянь Цяо незворушно заявив, що це імпульси людини, а тваринного і це тварина мається глистами. Майстерність лікаря викликала захоплення, а шнур з довірою був перенесений на зап'ясті принцеси, після чого було визначено захворювання і призначено лікування. В результаті принцеса швидко одужала, а його методика отримала широку популярність. »
Так і ми зараз не можемо торкатися до плоду, не можемо оглянути його, виміряти тиск, оцінити забарвлення шкірних покривів, провести лабораторні методи діагностики. Залишається тільки провід з датчиком на кінці і крива ЧСС записана на папір, завдяки чому не доводиться вслухатися в пульс протягом десятків хвилин, щоб вловити всі нюанси і зміни у відповідь на ворушіння плода і підвищення тонусу матки. Лікар, який проводить оцінку даних КТГ, зазвичай знаходиться в іншій кімнаті, часто не знайомий з особливостями перебігу даної вагітності і змушений приймати рішення, ґрунтуючись тільки на цій кривій. На мою думку, дуже схоже.
Насправді, звичайно, це не так. Можливо, розшифровкою КТГ і займається лікар мало знайомий з вами, але всі рішення приймаються тільки Вашим лікуючим лікарем і тільки на підставі цілого комплексу даних, що включає анамнез, огляд, Ваші скарги, УЗД, допплерометрию, КТГ, лабораторні дослідження і т.д. Все-таки ми живемо не в Стародавньому Китаї.
Сучасні апарати КТГ можуть багато. Деякі з них можуть самостійно розшифровувати дані і робити висновок, причому більш об'єктивне, ніж зроблене людиною. Апарати можуть реєструвати і відзначати на папері ворушіння дитини, підвищення тонусу матки, окремо виводити дві криві ЧСС, якщо у вас двійня. З'явилися бездротові датчики, що не утрудняють ваших рухів, не змушують вас бути прив'язаними до ліжка і апарату протягом багатьох годин, якщо мова йде про пологи, і навіть записувати КТГ лежачи в джакузі, для особливо вимогливих матусь.
Кардіотокографія (КТГ) - це метод функціональної оцінки стану плода під час вагітності та в пологах на підставі реєстрації частоти його серцебиття і їх змін в залежності від скорочень матки, дії зовнішніх подразників або активності самого плоду.
Як проводиться КТГ під час вагітності
Вам запропонують лягти або сісти в крісло. За допомогою спеціальних ременів на живіт прикріплять два датчика, змазаних гелем, таким же, як при УЗД. Один з них встановлять на дно матки, це тензометричний датчик, з його допомогою реєструються підвищення тонусу матки, а інший, ультразвуковий датчик - в область найбільш чіткої та стабільної реєстрації ЧСС. Залежно від положення дитини ця область може визначатися в різних місцях вашого живота, а іноді дитина в процесі запису змінює своє положення і датчик доводиться переставляти. Ви почуєте характерний звук серцебиття вашого малюка і, якщо апарат перебуває в полі вашого зору, то зможете побачити постійно змінюється цифру ЧСС. Поки ця цифра в межах 120-160 ударів в хвилину, значить все в порядку. У нормі цифра може короткочасно підвищуватися більше 160, опускатися менше 120 або пропадати на пару секунд. Але якщо цифра пропала надовго або раптом почала показувати ЧСС 70-90 ударів в хвилину, швидше за все, дитина змінив своє становище, датчик втратив його ЧСС і реєструє Ваше серцебиття. В цьому випадку медсестра повинна змінити положення датчика.
Тут бувають нюанси, пов'язані з вираженою тахиаритмией або брадикардією, коли ви не відчуваєте ворушіння дитини, а цифри значно змінюються, і на стрічці замість чіткої кривої малюються окремі рисочки, але це вже приватні рідкісні випадки.
Іноді вам можуть дати спеціальну кнопку і запропонувати натискати на неї кожен раз, як дитина почне ворушитися. Це залежить від особливостей апарату КТГ.
Зазвичай процедура триває 15-30 хвилин, але іноді, якщо дитина спить або навпаки надто активний, доводиться продовжувати запис. Під час сну ЧСС плода стає монотонної, цифра практично не змінюється. Такий же монотонний ритм може говорити про вираженому страждання дитини на тлі гіпоксії, тому бажано постаратися розбудити дитину. Іноді допомагає з'їсти що-небудь солодке, погладити або злегка покачати живіт, змінити становище, перевернутися набік. Коли дитина занадто активний - це нормально, ні про що погане не говорить, але датчик часто втрачає його серцебиття, крива на папері виходить переривчастою і важко-інтерпретується.
У міру проведення КТГ з апарату виїжджає паперова стрічка з записаними на ній кривими. Саме ці криві спеціально навчений лікар і буде потім оцінювати.
Розшифровка даних КТГ може проводитися самим апаратом. Тоді в ув'язненні буде написано «критерії дотримані» - значить все добре, або «критерії не дотримані», в такому випадку лікар повинен сам оцінити цю стрічку. Можливо, потрібно просто продовжити запис і апарат видасть заповітне «критерії дотримані».
Є апарати, розроблені В.М. Демидовим, які в кінці видадуть такий висновок: «Показник Стану Плода (ПСП) - 0» (або інша цифра).
ПСП 0-1 свідчить про здоровий плоді,
від 1,1 до 2 - про початкових проявах порушення його стану,
від 2,1 до 3 - про вираженому страждання плода,
від 3,1 до 4 - про критичний стан.
Якщо ж КТГ розшифровується лікарем, то різні лікарі можуть використовувати різні шкали. Найбільшого поширення в нашій країні отримала шкала W. Fischer в модифікації Г.М.Савельевой
Найпростіше розшифровувати КТГ на яких все добре або все погано. Тут ні в кого з лікарів не виникає ні сумнівів, ні розбіжностей.
Якщо вам поставили 8-10 балів і рекомендували контроль КТГ через 1-2 тижні, значить все добре.
4 бали і менше, говорить про серйозні зміни стану плода, показана термінова госпіталізація і розродження в екстреному порядку.
А ось 5-7 балів, які свідчать про початкових ознаках порушення життєдіяльності плода - це завжди проблема вибору, як вчинити далі. Іноді, досить повторно записати КТГ через пару годин або на наступний день, і Ваш малюк чудесним чином видужає. Але це відповідальність, яку потрібно на себе взяти і лікаря, і Вам. Швидше за все, вас направлять для спостереження в стаціонар, на всякий випадок. Але для кого-то це може виявитися життєво необхідним, так як замість поліпшення, при повторному КТГ, може трапиться зворотне. Також вам можуть запропонувати зробити УЗД і допплерометрию, щоб прийняти рішення, грунтуючись ще й на даних цих методів обстеження.
Кому показано КТГ
Кардіотокографія є скринінговим методом обстеження, а значить, показана всім вагітним після 32 тижнів, і всім породіллям протягом усього процесу пологів.
Стандартна рекомендація під час вагітності - це перше КТГ в 32-33 тижні, потім, при оцінці 8-10 балів, повторні КТГ 1 раз в 2 тижні, а після 37 тижнів 1 раз в тиждень.
Якщо раптом, ви перестали відчувати ворушіння плода протягом дня, або вони стали дуже слабкі і рідкісні, вам теж краще звернутися до акушера-гінеколога і пройти КТГ або допплерометрию, якщо термін менше 32 тижнів.
Активні ворушіння дитини, а також нетривала гикавка кілька разів в день ні про що погане не говорять.
Як підготуватися до КТГ
У більшості своїх статей про УЗД я писав, що особливої підготовки не потрібно. Але до КТГ все ж краще підійти більш відповідально. Бажано виспатися і смачно поїсти. Зайве хвилювання і поспіх можуть привести до підвищеної активності плода. Візьміть з собою шоколадку або фрукти, на випадок якщо дитина засне, і улюблену книжку, щоб час пробігло непомітно. Обов'язково сходіть в туалет перед самим дослідженням, так як іноді воно триває більше 30 хвилин. Якщо вам запропонували лягти на спину, а ви не можете довго перебувати в такому положенні, попередьте про це і ляжте (сядьте) так, як вам зручно.
Іноді, майбутні мами скаржаться, що після КТГ дитина була дуже неспокійним. Ваш малюк зовсім не відчуває КТГ, також як і Ви, але він добре відчуває хвилювання, яке відчуває його мама, вдивляючись в цифри на моніторі і прислухаючись до стукоту серця, а потім чекаючи результатів розшифровки. Тому постарайтеся поставитися до цього як можна спокійніше.
Ну ось, мабуть, і все, до нових зустрічей!