Кардіального СИНДРОМ Х ЯК ПРОЯВ некоронарогенного ІШЕМІЇ МІОКАРДА
1 ГБОУ ВПО «Оренбурзький державний медичний університет» МОЗ Росії
За даними вітчизняної та зарубіжної літератури у 10-30 # 8201;% хворих, що надходять в терапевтичні стаціонари зі скаргами на болі в серці стенокардитического характеру, при проведенні коронарної ангіографії діагностують інтактні коронарні артерії. Кардіальний синдром Х (КСХ) є одним із проявів некоронарогенной ішемії міокарда. Механізм виникнення скороминущої ішемії міокарда і кардіального больового синдрому при відсутності атеросклерозу коронарних артерій повністю не вивчений. Важливе значення в розвитку КСХ надається ендотеліальної дисфункції та порушень мікроциркуляторного русла міокарда. Сприйнятливість симптомів у пацієнтів з КСХ до медикаментозного лікування вкрай широко варіює, і для досягнення задовільного контролю симптомів потрібно пробне призначення різних лікарських комбінацій. Однак в більшості випадків пропоновані схеми лікування виявляються не завжди ефективними.
кардіальний синдром Х
20. Cаnnon R.O.3rd, Watson R.M. Rosing D.R. Epstein S.E. Efficacy of calcium channel blocker therapy for angina pectoris resulting from small-vessel coronary artery disease and abnormal vasodilatator reserve // Am J Cardiol. - 1985. - Vol. 56. - Р. 883-892.
39. Opherk, D. Schuler G. Wetterauer K. et al. Four-year follow-up study in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms ( 'syndrome X') // Circulation. - 1989. - Vol. 80. - Р. 1610-1616.
Традиційно під ішемією міокарда розуміють патологічний стан, що характеризується абсолютним або відносним порушенням кровопостачання міокарда внаслідок ураження коронарних артерій (КА). У більшості випадків ішемія міокарда супроводжується больовим синдромом або дискомфортом у грудній клітці, особливо при виконанні фізичного навантаження. Однак за даними вітчизняної та зарубіжної літератури у 10-30% хворих (приблизно у 50% жінок і 20% чоловіків), що надходять в терапевтичні стаціонари зі скаргами на болі в серці стенокардитического характеру і позитивними результатами навантажувальних проб, при проведенні коронарної ангіографії діагностують інтактні КА [7, 21, 45, 49]. Незважаючи на відсутність гемодинамічнозначущої атеросклеротичного ураження КА болю в серці можуть бути вельми інтенсивними і істотно порушувати не тільки якість життя, але і працездатність пацієнтів.
У численних клінічних і експериментальних дослідженнях доведено, що розвиток ішемічного синдрому і пошкодження міокарда можливо при цілому ряді патологічних станів і захворювань, крім коронарної хвороби серця (КБС) [13, 14, 47]. На нашу думку, одним з найцікавіших до кінця не вивчених проявів некоронарогенной ішемії міокарда є кардіальний синдром Х (КСХ). Деякі фахівці включають в кардіальний синдром Х пацієнтів з системної артеріальною гіпертонією, гіпертрофічною або дилатаційною кардіоміопатією. Однак багато хто з них вважають, що у пацієнтів з м'язовими містками, артеріальною гіпертензією, клапанними вадами серця, гіпертрофією лівого шлуночка і цукровим діабетом повинен виключатися КСX, так як в цих випадках передбачається, що причини для появи стенокардії відомі [5].
Вивчення механізмів патогенезу кардіального синдрому Х є предметом численних досліджень протягом останніх десятиліть [5, 6, 30, 32]. Незважаючи на це, багато важливих питань залишаються без відповіді. Серед них такі:
1) чи мають болю в грудній клітці кардиальное походження;
2) чи викликана біль миокардиальной ішемією;
3) залучаються інші механізми (крім ішемії) в походження болю і т.д. [5].
В останні роки інтенсивно досліджуються різні механізми формування ІХС. На клітинному і молекулярному рівні оцінюється стан ендотеліальних клітин, їх метаболізм, роль рецепторного апарату і т.д. Різні взаємодії між больовим порогом і мікроваскулярного дисфункцією можуть пояснити гетерогенність патогенезу КСХ. Як больовий поріг, так і мікроваскулярная дисфункція мають градації по тяжкості і модулюються різними факторами, такими як дисфункція ендотелію, запалення, автономні нервові впливу і психологічні механізми.
Серед перерахованих причин дисфункція ендотелію при КСХ, мабуть, є найважливішою і багатофакторної, тобто пов'язаної з основними факторами ризику, такими як куріння, ожиріння, гіперхолестеринемія, а також із запаленням. Наприклад, високий рівень в плазмі С-реактивного білка - маркера запалення і пошкодження - корелює з «активністю» захворювання і виразністю ендотеліальної дисфункції. Ендотеліальна дисфункція є найбільш раннім ланкою в розвитку атеросклерозу, вона визначається вже в період, що передує формування атеросклеротичної бляшки, до клінічних проявів хвороби, а пошкодження ендотелію, викликаючи дисбаланс в синтезі вазоконстрікторних і вазорелаксірующіх речовин, веде до тромбоутворення, адгезії лейкоцитів і проліферації гладком'язових клітин в артеріальній стінці.
Ще одним дуже важливим патогенетичним моментом є зниження у більшості хворих з КСХ порога сприйняття болю; такі пацієнти більш чутливі до ноцицептивних стимулам. Відзначається, що навіть мала ішемія може призводити до яскравої клініці стенокардії. Ключову роль в патогенезі захворювання може грати також і порушення метаболізму аденозину. Коли ця речовина накопичується в надлишку, воно може викликати ішемічне зміщення ST і підвищену чутливість до больових стимулів. На користь цього говорить позитивний ефект на терапію аминофиллином. В цілому патогенез кардіального синдрому Х остаточно не встановлено. Узагальнюючи вищесказане, можна відзначити, що основними, найбільш вивченими факторами, що визначають розвиток болів при даній патології, є дефектна ендотелінзавісімая вазодилатація і зниження порогу сприйняття болю [3, 34]. На думку інших вчених, кардіальний синдром Х являє собою комбінацію декількох факторів ризику серцево-судинних захворювань [27, 32].
1) біль може охоплювати невелику частину лівої половини грудної клітини, тривати від кількох годин до кількох днів і не купироваться прийомом нітрогліцерину;
2) біль може мати типові характеристики ангінозного нападу по локалізації, тривалості, але при цьому виникати в спокої (атипова стенокардія, обумовлена вазоспазмом);
3) можливо прояв больового синдрому з типовими характеристиками ангінозного нападу, але більш тривалим за часом без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням і негативним результатом стрес-тестів, що відповідає клінічній картині МВС [10, 24].
Незважаючи на відсутність універсального визначення МВС, основним проявам захворювання відповідає наявність тріади ознак:
1) типова стенокардія, обумовлена навантаженням (в комбінації або при відсутності стенокардії спокою і задишки);
2) наявність ознак ішемії міокарда за даними ЕКГ, холтерівського моніторування ЕКГ, стрес-тестів за відсутності інших захворювань серцево-судинної системи;
3) незмінені або малозмінені КА (стенози <50 %) [27]. Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла [4].
Однак ряд дослідників показали, що лише менше ніж у половини хворих МВС має характерну клінічну картину стенокардії Гебердена, що виникає при фізичному або емоційному навантаженні і повністю відповідає діагностичним критеріям стабільної стенокардії напруги. У більшості хворих МВС спостерігається атипова біль в області серця, значно відрізняється від класичної стенокардії напруги. Клінічними особливостями МВС є: часта атипова локалізація болю; тривалість болю більше 30 хвилин навіть після закінчення фізичного навантаження; відчуття значно вираженою тривалої болю в спокої; відсутність у багатьох хворих чіткої позитивної реакції на прийом нітрогліцерину; більш висока толерантність до фізичного навантаження в порівнянні з хворими з стенозуючий атеросклероз коронарних артерій; частіша зв'язок болів з емоційними, а не фізичними навантаженнями. Слід звернути увагу на виражені зміни емоційного статусу хворих. Дуже часто відзначаються пригніченість, почуття страху, депресія, напади паніки, дратівливість; ці зміни значно погіршують якість життя хворих, сприяють зниженню больового порогу і затяжного характеру болю в області серця.
Можливості методу ангіографії при оцінці стану коронарного русла, зокрема микрососудистого, обмежені [24]. Тому поняття «ангиографически незмінені коронарні артерії» досить умовно і свідчить лише про відсутність звужують просвіт судин атеросклеротичних бляшок в епікардіальних коронарних артеріях. Анатомічні особливості дрібних коронарних артерій залишаються «ангиографически невидимими».
Принципи лікування пацієнтів, які страждають КСХ, до кінця не розроблені. Це пов'язано з тим, що результати клінічних досліджень не піддаються узагальненню в зв'язку з відсутністю єдиних критеріїв селекції і нечисленністю вибірок хворих, недосконалим дизайном дослідження і недостижением ефективності лікування МВС [24]. Всі дослідники єдині в думці, що у всіх хворих МВС повинен бути досягнутий оптимальний рівень факторів ризику. Загальні поради щодо зміни способу життя і корекції факторів ризику, особливо проведення агресивної ліпідсніжающей терапії статинами (зниження загального холестерину до 4,5 ммоль / л, холестерину ЛПНЩ менше 1,8 ммоль / л), повинні розглядатися в якості життєво необхідних компонентів при будь-якій обраній стратегії лікування.
Лікування хворих мікроваскулярного стенокардією
Антиангінальні препарати необхідні хворим з документованої ішемією міокарда або з порушеною миокардиальной перфузії. Відомо, що вплив нітратів на частоту нападів стенокардії та їх тривалість у таких пацієнтів може бути непередбачуваним, хоча багатьом вони приносять полегшення. Сублінгвальниє нітрати ефективні у 50% хворих з кардіальним синдромом Х [2, 31]. Традиційні антиангінальні препарати призначають на перших етапах лікування [35]. У зв'язку з домінуючою симптоматикою стенокардії напруги раціональної представляється терапія β-блокаторами, позитивний вплив яких на усунення симптомів стенокардії доведено в декількох дослідженнях; це препарати першого вибору, особливо у хворих з очевидними ознаками підвищеної адренергічної активності (висока частота пульсу в спокої або при фізичному навантаженні) [12, 33]. β-адреноблокатори, зокрема атенолол, зменшують кількість і тяжкість нападів стенокардії, покращують функціональний статус пацієнтів з КСХ [33]. Але і ця група препаратів ефективна не у всіх пацієнтів з КСХ - результативність даної групи препаратів в купировании симптомів стенокардії показана у двох третин пацієнтів з кардіальним синдромом Х [31].
Антагоністи кальцію і пролонговані нітрати продемонстрували неоднозначні результати в клінічних дослідженнях, їх ефективність очевидна при додатковому призначенні до β-блокаторів у разі збереження стенокардії. Антагоністи кальцію можуть бути рекомендовані як препарати першої лінії в разі варіабельності порога стенокардії напруги [17]. Lanza і співавт. проводили порівняння амлодипіну, атенололу і нітратів в рандомізованому контрольованому дослідженні і показали, що атенолол був найбільш ефективним в лікуванні пацієнтів з кардіальним синдромом Х [33]. Інгібітори АПФ (або блокатори ангіотензину II) здатні поліпшити функцію мікросудин, нейтралізуючи вазоконстрикторний ефект ангіотензину II [9, 28, 47]. Поліпшення толерантності до фізичних навантажень у хворих МВС продемонстровано в ході терапії нікоранділом [19].
Хворим з зберігається стенокардією на фоні терапії препаратами, зазначеними вище, може бути запропоновано лікування похідними ксантинів (амінофілін, баміфіллін) на додаток до антиангінальну препаратів з метою блокади аденозинових рецепторів. Новий антиангінальний препарат ранолазин також продемонстрував ефективність у хворих з МВС (табл. 1). Останнє пілотне рандомізоване дослідження хворих КСХ продемонструвало його ефективність щодо стенокардії [18; 37]. Нарешті, в разі рефрактерної стенокардії повинні бути обговорені додаткові втручання (наприклад, черезшкірна нейростімуляція).
Таким чином, у пацієнтів з КСХ сприйнятливість симптомів до медикаментозного лікування вкрай широко варіює, і для досягнення задовільного контролю симптомів потрібно пробне призначення різних лікарських комбінацій [24]. Однак в більшості випадків пропоновані схеми лікування виявляються не завжди ефективними.
Таким чином, кардіальний синдром Х на даний момент є маловивченим станом, і він недостатньо знаком практичним лікарям. Слід гадати, що у пацієнтів з клінічними і електрокардіографічними проявами ІХС досить часто вже не виявляють кардіальний синдром Х в зв'язку з тим, що не всім пацієнтам з клінікою ІХС проводять коронарографію. Механізм виникнення скороминущої ішемії міокарда і кардіального больового синдрому при відсутності атеросклерозу коронарних артерій повністю не вивчений [17], так само, як і оптимальні методи фармакотерапії кардіального синдрому Х не розроблені [24].
Козлова Л.К. д.м.н. професор кафедри факультетської терапії та ендокринології, ГБОУ ВПО «Оренбурзький державний медичний університет» МОЗ РФ, м Оренбург;
Межебовський В.Р. д.м.н. професор, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології, ГБОУ ВПО «Оренбурзький державний медичний університет» МОЗ РФ, м Оренбург.