Уявіть, якщо всі захочуть лікуватися в поліклініці Управління справами президента? За новим законом про обов'язкове медичне страхування, громадяни можуть лікуватися там, де хочуть. Як вибрати лікаря і поліклініку? І як їх поміняти, якщо вони не влаштовують?
Як правильно вибрати лікаря, щоб не було нестерпно боляче? Чи буде доступна інформація про якість роботи конкретного лікаря і медустанови? Як не помилитися при виборі поліклініки? Чи входять такі дорогі обстеження, як комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія в програму ОМС? Про це «Российской газете» розповіла начальник управління організації обов'язкового медичного страхування ФФОМС Росії Світлана Кравчук.
- Світлана Георгіївна, завтра все москвичі, дізнавшись про право вибору медустанови, кинуться в поліклініку Управління справами президента або будь-яке інше престижне медустанову і напишуть заяву: прикріпіть нас. Візьмуть чи відмовлять?
- Спочатку для кожної установи, що працює в системі ОМС, визначений плановий обсяг медичної допомоги - є спеціальні нормативи, в тому числі кількість прикріплених пацієнтів, кількість відвідувань. Якщо планове навантаження на клініку вичерпана - звичайно, всім «додатковим» бажаючим будуть відмовляти. Прикріпити когось для постійного обслуговування установа теоретично може, тільки якщо дозволяє ситуація із завантаженістю. Думаю, відбуватися це повинно з урахуванням дати написання заяви.
У той же час одна справа - кількість прикріплених, а інше - конкретна навантаження на лікаря-фахівця. Адже хтось мало хворіє і, будучи прикріпленим до поліклініки, користується її послугами рідко. Тому не виключено, що, якщо ви захочете отримати консультацію в престижному медзакладі у вузького фахівця, ви зможете це зробити.
Хочу зазначити, що безпосередньо організація надання медичної допомоги населенню належить до відання Міністерства охорони здоров'я Росії і територіальних органів управління охороною здоров'я.
- Наш читач Тетяна Павлівна з Москви запитує: Мені потрібен хороший кардіолог. Припустимо, я знайду лікаря, для Москви, думаю, це не проблема. Як я можу до нього звернутися?
- Вам треба отримати направлення від вашого дільничного терапевта. Це - загальний порядок, запис до всіх вузьких спеціалістів, за винятком хіба що стоматолога та гінеколога, йде тільки через лікаря-терапевта. Отже, отримуєте напрямок. Далі - в територіальному фонді ОМС міста Москви (як і в будь-якому іншому територіальному фонді) є перелік медустанов, які працюють за програмою ОМС. З цього переліку вибираєте ту клініку, яку ви вважаєте найкращою для себе, і йдете з направленням туди записуватися на консультацію до потрібного фахівця.
- Як простіше познайомитися з переліком медичних закладів, що входять в програму ОМС?
Крім того, поліклініки також повинні вивішувати в доступних місцях - в фойє, поруч з реєстратурою і т.д. - такі переліки медустанов.
- Якщо за результатами консультації вузького спеціаліста пацієнтці знадобиться стаціонарне лікування - чи буде госпіталізація безкоштовною?
- Зрозуміло. У нас кардіологія, в тому числі і стаціонарне лікування, включена в систему ОМС. Тому якщо консультант-кардіолог вважатиме, що вам необхідна госпіталізація, він видасть направлення і запропонує варіанти клінік. Принципова новація закону: якщо раніше в напрямку обов'язково уточнювалося місце госпіталізації, то тепер лікар лише вказує профіль відділення, де пацієнт повинен пройти лікування. Остаточний вибір установи - за вами.
- Лариса Костянтинівна Єгорова з Лазаревського, Краснодарського краю задає таке питання: Доглядаю за мамою, переїхала для цього з Ростова. Мій поліс ОМС прострочений вже два роки. Тут, хоча у мене є реєстрація, поліс мені не переоформлюють, відправляють в Ростов. Що робити?
- Поліс, який сьогодні є на руках, відповідно до закону залишається чинним незалежно від того, прострочений він чи ні. Якщо медична допомога потрібна особисто вам, ви можете з цим полісом звернутися в будь-який медичний заклад, аби воно працювало в системі ОМС.
Але також є можливість отримати поліс нового зразка, єдиний для всієї країни. Для цього вам потрібно звернутися в обрану вами страхову медорганізаціі, написати заяву про те, що ви визначаєте її вашим страховиком. Відмовити вам вона не має права.
- Такі заяви можна подавати після 1 травня?
- Що робити, якщо все-таки читачці відмовлять?
- Звернутися до територіального фонду ОМС Краснодарського краю, філіал Краснодарського фонду за місцем проживання або в Федеральний фонд ОМС. Тоді ми будемо розбиратися з вашого питання безпосередньо зі страховою компанією.
- Читачка Єгорова задає ще одне питання: Мама - лежача хвора. А наш дільничний лікар її фактично кинула. Робила фальшиві записи в історії хвороби, що нібито приходила, відвідувала. Я, до речі, історію хвороби забрала, вона у мене на руках. Але ж мати потребує спостереження лікаря, як бути?
- Вам треба написати заяву на ім'я керівника вашої поліклініки і вибрати дільничного терапевта, до якого ви хотіли б прикріпитися для обслуговування своєї мами. Виникнуть складнощі - звертайтеся. Доручимо територіальному фонду ОМС розібратися у вашій ситуації.
- А хто буде контролювати, як медустанови обов'язки по прикріплення? Адже такі важкі пацієнти, як мама нашої читачки, як не цинічно звучить, нікому не потрібні?
- Спочатку вся первинна медична допомога будується за принципом територіального розміщення медустанов. Тому будь-який, найважчий пацієнт, апріорі вже прикріплений до поліклініки за місцем проживання. Інша справа, якщо людина не отримує там адекватної допомоги, якщо його не влаштовує ця установа і він хоче перейти в інше. Це вже проблема. Хоча право вибору у нього є.
Крім того, у нього є право прикріпитися до дільничного лікаря в своїй поліклініці, але отримати консультацію в будь-якому іншому медзакладі на території свого міста.
- Я б порадила зателефонувати в вашу страхову компанію і уточнити, які терміни очікування планової медичної допомоги передбачені програмою ОМС Курганської області. Якщо за правилами регіону очікування повинно бути коротше, значить, страхова компанія повинна організувати вам консультацію у фахівця в призначені терміни. Також ви можете звернутися до відділу захисту прав пацієнтів або відділ організації надання медичної допомоги територіального фонду ОМС Курганської області.
- Так, звичайно, в кожному територіальному фонді, в кожної страхової медичної організації є «гарячі лінії».
- Чи можна протягом одного року в межах однієї поліклініки поміняти дільничного терапевта?
- Мар'яна Миколаївна з Москви задає таке питання: Чи можу я за новим законом безкоштовно лікуватися в медичному центрі імені Семашко, який ближче інших розташований до мого дому і куди мені, інваліду, просто легше добиратися?
- Якщо лікарня Семашко не включена в систему ОМС, ви зможете отримувати там тільки платну допомогу. Я розумію, це може бути дорого, але для безкоштовного лікування є бюджетні установи охорони здоров'я. Крім того, закон дозволив отримувати безкоштовну допомогу і в приватних клініках, які підтвердили свою участь в системі ОМС і будуть працювати за тарифами, затвердженими територіальними програмами ОМС.
- А ось яке питання надіслав Костянтин Сергійович з Москви: Необхідно було зробити МРТ, але в поліклініці такого обладнання немає, дали направлення в іншу установу. А там взяли за обстеження шість тисяч рублів. Це законно?
- Будь ласка, назвіть ваше прізвище і номер поліклініки - ми постараємося розібратися в ситуації. Якщо медустанову, куди вас послали, не працює в системі ОМС і не надає медичну допомогу за рахунок надходжень з бюджету міста Москви або федерального бюджету, вас повинні були про це попередити. А якщо вам пообіцяли, що дослідження буде безкоштовним, а на ділі довелося заплатити, звичайно, це порушення. Вам потрібно було відразу з'ясувати, на якій підставі з вас беруть гроші? Ми б порекомендували вам також звернутися зі скаргою до департаменту охорони здоров'я Москви, який відповідає за організацію медичної допомоги в місті.
- А взагалі такі дорогі обстеження, як комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія входять в програму ОМС?
- Звичайно. Це всього лише види діагностики. І якщо у людини захворювання, при якому потрібно таке дослідження, значить, його повинні провести безкоштовно.
- Питання від працівників «швидкої допомоги». За новим законом вона теж повинна увійти в систему ОМС. Виходить тепер, лікар невідкладної допомоги повинен спершу з'ясувати, чи є у людини поліс, а вже потім лікувати? А якщо поліса немає?
- У законі прямо написано: медична допомога застрахованим особам надається безоплатно. А екстрена допомога безкоштовна навіть для незастрахованих. І якщо людина не може пред'являти поліс, це не повинно відбитися на якості його лікування.
Людина повинна розуміти, що поліс - це його гарантія отримання безкоштовної медичної допомоги. Але якщо в силу обставин він не може його пред'явити, це не повинно стати перешкодою для лікування.
- Чи буде інформація про якість роботи конкретного лікаря і медустанови доступна пацієнтам?
- Ми будемо вести моніторинг медустанов і його результати вивішувати на сайті, щоб і люди, і страховики могли з ними знайомитися. Що стосується лікарів - це не наша функція, вони не є стороною договору в системі ОМС. А ось якщо сама медична організація або регіональний департамент охорони здоров'я захочуть складати такі «рейтинги» - у них є таке право.
Як отримати консультацію фахівця
1. Взяти напрямок у дільничного лікаря-терапевта про необхідність консультації у вузького фахівця.
2. Вибрати медичний заклад, включене в систему ОМС, де надаються послуги по потрібному профілю.
3. Зателефонувати, записатися на прийом або прийти особисто. Крім напряму потрібно мати поліс ОМС.
5. Інформацію про медустанови, які працюють в системі ОМС, можна отримати в страховій компанії, вона також повинна бути розміщена у відкритому доступі в медичних установах і страхових організаціях.
Де познайомитися з територіальної програмою ОМС
• Територіальна програма ОМС з усіма додатками обов'язково публікується в засобах масової інформації в суб'єкті Росії.
• Ця інформація повинна бути у відкритому доступі в медичній організації, територіальному фонді ОМС і в страхових медичних організаціях.