Відмітка про видачу листка непрацездатності
Результат захворювання; виписаний-з одужанням, з поліпшенням, без змін, з погіршення;
Особливі відмітки з внутрішньолікарняними розпорядком хвора ознайомлена.
Скарги на постійні пекучі інтенсивні болі в області гомілки і стопи на лівій нозі і в області гомілковостопного суглоба на правій нозі.
Хвора скаржиться на слабкість, нездужання, сухість у роті, змішану задишку (з ускладненням вдиху і видиху). Також хвора пред'являє скарги на набряки кінцівок, тіла та обличчя.
Історія цього захворювання (anamnesis morbi)
Історія життя (anamnesis vitae)
Народилася в м Брянську, пологи в строк. Вродженої патології не має. Росла і розвивалася відповідно до підлогою й віком. Закінчила середню школу, потім технікум. Почала працювати з 22 років.
З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, кілька разів хворіла на ГРЗ.
Побутовий анамнез: хороші умови життя, харчування регулярне, калорійне, різноманітне.
Шкідливих звичок не має.
Menses з 14 років, цикл регулярний. Одружена з 24 років. Вагітності три, двоє пологів. Пологи в строк, без особливостей.
Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує. На туберкульоз, вірусний гепатит не боліла. В контакті з інфекційними хворими не була. Алергічні реакції на прийом ліків і харчових продуктів не зазначає.
Страждає на цукровий діабет 7 років. Приймає інсулін внутрішньом'язово, нерегулярно.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Справжній стан хворого (status praesens)
Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, положення пасивне. Статура правильне, гіперстенічна типу (епігастральній кут більше 90 градусів). Зростання 158 см. Вага 70 кг. температура тіла 37,2 градусів Цельсія.
Шкірні покриви бліді, сухі, тургор збережений, гіперпігментації, депігментації, висипань, судинних змін, лущення немає. Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення не пальпуються. Форма нігтів правильна.
Видимі слизові блідо-рожеві, висипань немає, вологі. Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена, товщина шкірної складки на животі 4 см. На спині 3 см. Найбільша відкладення жиру на животі. Виражені набряки кінцівок, тіла та обличчя - анасарка.
Потиличні, привушні, підщелепні, шийні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Ступінь вираженості розвитку мускулатури середня, тонус збережений, сила симетричних м'язів однаково виражена; хворобливості і ущільнення при пальпації не виявлено.
Візуально і пальпаторно деформації хребта не виявлено. Хворобливості кісткової системи при пальпації і перкусії не виявлено.
Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні, не гарячі на дотик. Забарвлення шкірних покривів над суглобами відповідає забарвленні всіх шкірних покривів, тобто блідо-рожевого кольору. При пальпації суглоби безболісні, руху в суглобах здійснюються в повному обсязі, активні; хворобливості, контрактур і анкілозів немає.
Система органів дихання:
Огляд: Дихання носом, утруднене, змішана задишка. Дихання ритмічне - 22 в хвилину. Голос дзвінкий.
Форма грудної клітини гиперстеническая. Над-і підключичні ямки згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут більше 90. Грудна клітка асиметрична, наголошується вибухне правої половини. Окружність грудної клітки 95 см. Екскурсія на рівні IV ребра - на вдиху 100, на видиху 93 см.
При пальпації надключичних областей, ключиць, надключичних областей, грудини, ребер, міжреберних проміжків, бічних відділів грудної клітки, над-, межі підключичних областей болючість не виявлена; грудна клітка ригідність.
Верхня межа легень
Перкуторнийзвук звичайний. На правій стороні грудної клітки визначається рівень рідини на рівні 5 ребра по среднеключичной лінії.
При аускультації: Дихання везикулярне, над зоною компресійного аталектаза (вище рівня рідини) праворуч - бронхіальне. Побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври - ні. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін, відсутня нижче рівня рідини справа.
Система органів кровообігу:
Огляд області серця:
Патологічної пульсації в ділянці серця, а також артерій і вен шей не виявлено.
Верхівковий поштовх знаходиться на 1,5 см. Досередини від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї, ширина 2 см. Обмеженій площі, низький, помірної резистентності. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається.
Межі відносної тупості серця:
Права - права окологрудінная лінія на рівні IV ребра.
Ліва - 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в V міжребер'ї.
Верхня - на 3 ребрі зліва від грудини.
Поперечник відносної тупості серця:
правий - 3 см. лівий - 9 см. загальний - 12 см.
Межі абсолютної тупості серця:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 2 см. Досередини від межі щодо тупості.
Верхня - на IV ребрі.
Ширина судинного пучка 6 см.
Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 82 ударів в хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, середнього наповнення і напруження, артеріальний тиск - 140/90 мм. рт. ст.
Система органів травлення.
Мова рожевого кольору, без нальоту, вологий, сосочковий шар не змінений, тріщин і виразок немає. Слизова ясен рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок візуально не виявлено. Зуби вимагають санації.
Живіт збільшений в об'ємі, розпластаний в положенні лежачи, симетричний, не бере участі в акті дихання, пупок втягнутий, окружність на рівні пупка 101 см.
Малюнка підшкірних вен немає, видима перистальтика шлунка і кишечника відсутня, грижового випинання відсутні.
При перкусії живота:
Перкуторнийзвук гучний тимпанічний, визначається рівень рідини.
Живіт м'який, безболісний. Виявляється симптом флуктуації. Напруга м'язів передньої черевної стінки відсутнє. Розходження прямих м'язів живота, наявність грижі білої лінії живота, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень не виявлено.
При глибокої пальпації живота: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Межі печінки по Курлову
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
По правій серединно-ключичній лінії VI ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
По правій серединно-ключичній лінії на рівні реберної дуги.
По передній серединній лінії на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини
По лівій реберної дуги на рівні лівої парастернальних лінії.
Розміри печінки по Курлову:
По правій серединно-ключичній лінії 9 см.
По передній серединній лінії 8 см.
По лівій реберної дузі 8 см.
Перкуторно розміри селезінки:
Поздовжній розмір розташовується по Х ребру і становить 6 см. Діаметр - 4 см.
Пальпації селезінка не доступна.
Система органів сечовиділення.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом поколачивания від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання утруднене.
Свідомість ясна, настрій пригнічений. Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Слух у нормі. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутня.
Місцевий статус (Status localis)
В області лівої гомілки є циркулярна гнійно-некротична рана від верхньої третини вниз до тильній поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розмір рани на тил стопи 6 Х 10 см. Краї рани набряклі, нерівні, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, п \ к клітковина, м'язи), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізація відсутня.
В області медіальної кісточки правої нижньої кінцівки є гнійно-некротична рана, діаметром 8 см. Краї рани нерівні, набряклі, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, п \ к клітковина), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізації немає.
Рухи в обох гомілковостопних суглобах відсутні. Рухи в колінних суглобах збережені в повному обсязі. Регіонарні л \ у непальпуються.
Діагноз і його обгрунтування
Результати додаткових методів дослідження.
Інтервал PQ - 0.16, QRS - 0.07. Вольтаж знижений в стандартних відведеннях. Тривалість систоли QT 0,34.
Висновок: Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 82 удари на хвилину. Нормальна Електрична Ось Серця, ознаки навантаження на лівий шлуночок, помірні дифузні зміни в міокарді.
Рентгенологічне дослідження легень:
Праворуч від третього ребра знижена провідність за рахунок інфільтрації легеневої тканини в прекорневом відділі. Рідина до п'ятого ребра.
30 \ XI Кров на цукор:
спаяні між собою і оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені. VII. Попередній діагноз Основний: Повторна рожа правої гомілки, еритематозний форма, середнього ступеня тяжкості Супутній: Гіпертонічна хвороба. Хронічна лімфовенозна недостатність. VIII. План обстеження Специфічні методи діагностики в.
холестерину. У тому числі виявлено позитивні НВs Ag, НВ cor IgG, що остаточно підтверджує попередній діагноз. Таким чином, клінічний діагноз звучить так: Вірусний гепатит «В», НВs Ag «+», жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, середнього ступеня тяжкості, хвилеподібний перебіг. Диференціальний діагноз: Диференціальний діагноз вірусного гепатиту «В» проводять.
14% §Значітельная частка в структурі смертності від інфекційних хвороб (близько 10%) §Економіческіе втрати від захворюваності складають 47% всіх втрат від інфекційних хвороб. Поширеність ВГВ в світі 2 млрд ч-к у світі інфіковано вірусом гепатиту В 350млн ч-к - хронічні носії Поширеність маркерів ВГВ варіює (по вірусоносієм): 1.Високий поширеність (8-20%).