Ішемія кишечника може бути гострою та хронічною, може бути пов'язана з ураженням артерій або вен, може охоплювати тонку кишку, товсту кишку або відразу обидва відділи кишечника.
Оскільки шлунок, дванадцятипала та пряма кишка кровоснабжаются через велику кількість колатеральних судин, ішемія цих відділів шлунково-кишкового тракту виникає виключно рідко. Найбільш часто розвивається ішемія в районі селезінкової вигину ободової кишки і в сигмоподібної кишці.
Що таке ішемія кишечника
Ішемічне пошкодження кишечника - зазвичай результат оклюзії артерії. Менш часті причини - тяжка артеріальна гіпотензія і венозна недостатність. Прояви розрізняються залежно від ураженого судини і гостроти стану. Діагностика часто ускладнена.
Гостра ішемія кишечника
Найчастіше буває наслідком обструкції артерій і в більшості випадків пов'язана з емболією передньої верхньої брижової артерії. Рідше гостра ішемія буває необструктивной або пов'язаної з тромбозом передньої брижової артерії. Венозний тромбоз стає причиною гострої кишкової ішемії тільки в 5-10% випадків. Як правило, у хворих з гострою ішемією кишечнику, викликаної артеріальним тромбозом, виявляють виражений генералізований артеріосклероз.
Емболія з серця або аорти верхньої брижової артерії - причина 40-50% випадків, тромбоз або атеросклеротичнеураження - приблизно 25% і неокклюзіонная ішемія в зв'язку з гіпотензією, яка ускладнює інфаркт міокарда, серцеву недостатність, аритмії або гостру втрату крові, складають приблизно 25% випадків . Васкуліт і венозна оклюзія - рідкісні причини. Спектр патоморфологічних змін варіює від того, що минає пошкодження до трансмурального геморагічного некрозу і гангрени. У пацієнтів зазвичай виявляють ознаки патології серця і аритмії. Практично у всіх розвивається біль в животі, що перевершує всі інші симптоми, виявлені при фізикальному огляді. На ранніх стадіях єдиними ознаками можуть бути «мовчить», пухкий живіт або ослаблення кишкових шумів, пізніше розвивається перитоніт.
Для даного стану типові лейкоцитоз, метаболічний ацидоз, гіперфосфатемія і підвищення активності амілази. Стандартна рентгенографія органів черевної порожнини дозволяє виявити «пальцевидні» вдавлення внаслідок набряку слизової оболонки. Ангіографія або KT брижі виявляє закупорену або звужену основну артерію зі спазмом артеріальних дуг, проте багатьом пацієнтам проводять лапаротомію на підставі клінічного діагнозу без ангіографії. Ключові етапи - відновлення основних фізіологічних показників, лікування патології серця і внутрішньовенна терапія антибіотиками з подальшою Лапаратомія. Якщо лікування розпочато рано, то емболектомія і реконструкція судини можуть врятувати частину тонкої кишки. У цих рідкісних випадках через 24 год проводять повторну лапараскопію і резецируют некротизованих ділянку кишки. У пацієнтів з високим ризиком хірургічного втручання в деяких випадках може бути ефективним тромболізис. Результати лікування залежать від швидкості втручання. У пацієнтів, чиє лікування розпочато пізно, смертність сягає 75%. У тих, що вижили пацієнтів зазвичай розвивається недостатність харчування в зв'язку з синдромом короткого кишечника, тому необхідна інтенсивна живильна підтримка, іноді включає домашнє парентеральне харчування поряд з терапією антикоагулянтами. У низки пацієнтів обіцяють є трансплантація тонкої кишки. Пацієнти з тромбозом брижових вени також потребують хірургічного лікування при наявності ознак перитоніту, в іншому випадку їх лікують антикоагулянтами. Необхідно провести обстеження на лежать в основі протромботичні захворювання.
Ішемія товстої кишки
Селезінковий вигин і спадна ободова кишка мають слабкий колатеральний кровотік і лежать в області «вододілу» артеріальних басейнів. Спектр ушкоджень варіює від оборотної колонопатії до транзиторного коліту, стриктури товстої кишки, гангрени і блискавичного панколіта. Часта причина - артеріальна тромбоемболія, але ішемія товстої кишки також може бути наслідком важкої артеріальної гіпотензії, завороту товстої кишки, обмеження грижі, системного васкуліту або гіперкоагуляції. Ішемія низхідній ободової і сигмоподібної кишки - ускладнення операції з приводу аневризми аорти (при якій перев'язується нижня брижова артерія). Пацієнти зазвичай літнього віку і відчувають раптово починається біль за типом крамп в нижній частині живота зліва, розвивається ректальне кровотеча. Симптоми зазвичай спонтанно дозволяються через 24-48 год, і одужання настає протягом 2 тижнів. У деяких формується резидуальная фіброзна стриктура або сегментарний коліт. У меншої частини розвиваються гангрена і перитоніт. Діагноз встановлюють за допомогою коло-носкопіі або барієвої клізми протягом 48 годин від моменту появи симптомів, в іншому випадку виразка слизової оболонки і набряк можуть вирішитися. Резекція необхідна при перитоніті.
Симптоми і ознаки
Раптовий різкий біль в лівій клубової ямці. Трохи пізніше, зазвичай через 24 год, в стільці з'являється свіжа, частково видозмінена або змішана з каловими масами кров. При пальпації виявляють здуття і напруга товстої кишки. Діагноз верифікують за допомогою колоноскопії (ця процедура в таких ситуаціях вимагає особливо обережними проведення!) Або (що безпечніше) за допомогою КТ після контрастування просвіту товстої кишки. Рентгеноскопія на тлі контрастування барієм не настільки чутлива, як колоносокопія: класичні «відбитки великого пальця» на рентгенограмах зникають протягом декількох днів, оскільки відбувається розсмоктування крововиливів під слизову оболонку, а на самій слизовій оболонці формується рубець, що закриває дефект.
Лікування, якщо немає ознак перфорації стінок або їх гангрени, зазвичай проводять консервативно (внутрішньовенне введення рідин, забезпечення функціонального спокою товстій кишці). Якщо з'являються посилення здуття, лихоманка і парез товстої кишки, найімовірніше, стався її інфаркт, в цьому випадку показано термінове хірургічне втручання. В середньому гостру ішемію товстої кишки вдається вилікувати консервативно в 50% випадків.
Абдомінальний ішемічний синдром
Цей стан характеризується болями після прийому їжі внаслідок ішемії тонкої кишки, викликаної різким активацією кровопостачання шлунка.
Клінічна симптоматика: характерна «кишкова» біль, розвивається приблизно через 30 хв після їди і стихає через 1-3 ч. Найкращим способом діагностики та лікування служить ангіографія з одночасним розширенням просвіту судин надувним внутрішньосудинним балоном. На жаль, після такої терапії досить часті рецидиви, але їх можна попередити, встановивши в місцях звуження судинного русла внутрішньосудинні стенти.
Васкуліти брижових судин
При вузликовому периартеріїт і ревматоїдному артриті відбувається ураження великих брижових судин, а практично при будь-якій формі системного васкуліту - ураження дрібних судин мезентериального русла. Результатом таких поразок може стати сегментарная ішемія кишечника в зоні кровопостачання уражених посудиною.
Хронічна мезентериальная ішемія
Виникає через атеросклеротичного стенозу, що вражає одночасно верхню і нижню брижових артерії. Розвивається тупа, але виражена біль в середній або верхній частині живота приблизно через 30 хв після їди. Пацієнти втрачають масу тіла в зв'язку з відмовою від їжі, а деякі - в результаті діареї. При фізикальному огляді обов'язково виявляють наявність генералізованого ураження артерій. Іноді вислуховують кишкові шуми, але це неспецифічний ознака. Ангіографія судин брижі підтверджує поразка не менше 2 брижових артерій. Іноді можливе виконання реконструкції судини або черезшкірної ангіопластики. Без лікування у багатьох пацієнтів врешті-решт розвивається інфаркт кишечника.