Термін «інфаркт мозку» набуває все більшого поширення в зв'язку з широким застосуванням методів нейровізуалізації, по-зволяет уточнити локалізацію і розміри ішемічного вогнища і припустити його природу. Однак за своїм змістом термін «інфаркт мозку» не цілком еквівалентний терміну «ішемічний інсульт». Ішемічний інсульт - клінічне вираження ін-фаркта мозку, а інфаркт мозку - морфологічний субстрат іше-мічного інсульту, але при локалізації в «мовчазній зоні» він може бути асимптомним і не супроводжуватися клінікою інсульту ( «прихований» інфаркт). Асимптомним інфаркт мозку, що виявляються тільки за допомогою КТ або МРТ, кодується у підрубриці К.90.8.
Характер, локалізація і ступінь ураження певної арте-рії встановлюються за допомогою ультразвукової доплерографії (в тому числі і транскраніальної), МР-ангіографії або контрастною ангіографії.
При обліку ішемічного інсульту застосовується принцип подвійної-ного кодування. Основним є код, що визначає характер ішемічного інсульту (163), додатковим кодом позначається клінічний синдром, зазначений в рубриці 046 * ( «Судинні мозкові синдроми при цереброваскулярних хворобах»). Дана рубрика використовується для додаткового кодування синдрому осередкового ураження головного мозку в разі порушення крово- звернення в ділянці, відповідному зоні васкуляризації моз-говой артерії.
При формулюванні діагнозу ішемічного інсульту слід по можливості вказати його підтип, так як це в певній сте-пені визначає тактику подальшого ведення пацієнта. В насто-ящее час виділяють кілька основних підтипів інсульту:
Атеротромботичний інсульт. Зазвичай розвивається внаслідок атеросклеротичного ураження прецеребральних або великої церебральної артерії і розвивається по типу артеріо-артеріаль- ний емболії, рідше - за типом тромбозу в зоні ураження артерії. Часто спостерігається ступенеобразное наростання симптоматики протягом декількох годин або діб, початок в нічний час. Клінічні прояви інфаркту можуть включати порушення функ-цій кори головного мозок (афазія, синдром ігнорування проти-воположной половини простору, обмежений руховий дефіцит), мозкового стовбура або мозочка. При КТ і МРТ може виявлятися корковий або підкорковий півкульний, мозочок або стовбурової вогнище, діаметр якого зазвичай перевищує 1,5 см. Ді-агнозію підтверджують анамнестические вказівки на попередні минущі порушення мозкового кровообігу в цьому ж сосу-дист басейні, шум над сонною артерією або зниження її пульсу-ції, а також результати УЗД, МР-ангіографії або контрастною ангіографії, які виявляють на стороні інфаркту значний (> 50%) стеноз або оклюзію великого церебрального судини або його корковою гілки, або ате росклеротіческую бляшку з нерівною поверхнею і пристінковим тромбом. Діагностичні дослід-вання повинні виключити потенційні джерела кардіогенний емболії. Діагноз інсульту, викликаного атеросклерозом великої артерії, не може бути встановлений, якщо ультразвукове дуплексне дослідження або ангіографія не виявляється змін або виявляють мінімальні зміни судин.
Емболічний (кардіоемболічний) інсульт. Викликається ОКК-люзіей мозкової артерії кардіальним емболом. Діагностика ем-боліческіе інсульту можлива після виявлення принаймні одного кардіального джерела емболії (порушення серцевого ритму, порок серця, кардіоміопатія, ендокардит і т. Д.).
Емболічний інсульт зазвичай характеризується раптовим нача-лом, часто в денний час, неврологічний дефіцит максимально виражений в дебюті захворювання. Інфаркт часто локалізується в Корко-вої (корково-підкіркової) зоні васкуляризації середньої мозкової артерії. Нерідко є геморагічний компонент (за даними КТ або МРТ). Діагноз кардіоемболічного інсульту подтвержда-ють ознаки попередніх ТІА або інсульту більш ніж в одному судинному басейні або системної емболії.
Атеросклеротичнеураження великої артерії як потенци-ний джерело тромбозу або емболії повинно бути виключено.
Гемодинамический інсульт. Виникає на тлі грубого стенозі- рующего ураження магістральних артерій за умови різкого падіння системного артеріального тиску. Це викликає ішемію найбільш віддалених (вододільних) зон, що знаходяться на кордоні судинних басейнів, наприклад, на кордоні басейнів середньої і передньої мозкових артерій або середньої і задньої мозкових артерій. Інфаркт вододільній зони може виникати і під час відсутності по-ражения великих артерій - при гіпоксії, пов'язаної із зупинкою кровообігу. Діагноз підтверджують: анамнестическое указу-ня на можливе різке падіння артеріального тиску, наявність патології прецеребральних або церебральних артерій, особливо множинне і двостороннє, аномалії судинної системи моз-га (роз'єднання виллизиева кола, гіпоплазія артерій), локалізується-ція інфаркту в коркових або підкіркових вододільних зонах (зонах суміжного кровопостачання) - за даними КТ і МРТ.
Лакунарний інфаркт. Зазвичай викликається оклюзією дрібних пе- нетрірующіх гілок мозкових артерій, які кровопостачають глибинні відділи мозку. Відповідно, його розміри не перевищують 1,5 см, а локалізація обмежена базальними гангліями, внутрішньої кап-Сулою, таламус, семіовального центром, мостом, мозочком. Найбільш часта причина лакунарних інфарктів - артеріальна гіпертензія, що викликає гіпертонічну церебральну мікро ангіопатії. Клінічно часто спостерігається поступове наростити-ня симптоматики протягом від декількох годин до доби. У біль-шинства хворих виявляються характерні лакунарні синдроми (див. Нижче). Ознаки дисфункції кори, общемозговая симптоматика зазвичай відсутні. Потенційний кардіальний джерело емболії повинен бути відсутнім, а при дослідженні великих екстракрані- альних судин не повинен виявлятися стеноз більше 50% в іпсіла- теральной артерії. Слід підкреслити, що вказівка в формули-ровке діагнозу - «лакунарний інфаркт» коректно лише в разі його верифікації за допомогою нейровізуалізаційних методів.
Ішемічний інсульт за типом мікр про оклюзії. Розвивається на тлі виражених гемореологических змін, порушень в сис-темі гемостазу і фібринолізу. ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ мікроокклюзіі зазвичай призводить до формування невеликих інфарктів мозку і часто протікає по типу малого інсульту. Характерно відсутність про-щемозгових проявів. Повинні бути відсутнім кардіальний источ-ник емболії, клінічно значиме поразка прецеребральних судин, захворювання крові, васкуліти і інші можливі причи-ни ішемічного інсульту.
Причиною ішемічного інсульту можуть бути також такі ред-кі стану, як розшарування мозкових артерій, васкуліти, коагу- лопати, фибромускулярная дисплазія церебральних судин і т. Д.
Приблизно в 20 - 30% випадків інсульту його безпосередню причину або не вдається виявити (криптогенний інсульт), або виявляються дві і більше потенційних причин інсульту, вибрати провідну з яких не представляється можливим (в цьому випадку при формулюванні діагнозу повинні бути згадані всі потенційні причини інсульту ). При формулюванні діагнозу ішемічного інсульту повинні бути обов'язково вказані вражений-ний судинний басейн і, по можливості, локалізація інфарк-та, а також клінічний синдром.
1.1.1. Характеристика ішемічного інсульту
Інфаркт мозку, викликаний тромбозом прецеребральних артерій
ОФД. Ішемічний (атеротром- ботіческій) інсульт внаслідок тромбозу екстр акраніальних
Примітка. Діагноз повинен бути підтверджений даними ультразвукового обстеження, церебральної ангіографії або МР-ангіографії, виявив-ляющая тромбоз внутрішньої або загальної сонних артерій, безіменній артерії, хребетної артерії, підключичної артерії. Локалізація і розміри інфаркту за даними КТ або МРТ повинні відповідати по-вираз судині
Інфаркт мозку, викликаний емболією прецеребральних артерій
ОФД. Ішемічний (кардіоембо- лическими) інсульт внаслідок ем-болии екстракраніальних (преце- ребральних) артерій. Необхідно вказати джерело емболії ПРФД. Ішемічний інсульт внаслідок кардіогенний емболізація ща лівої внутрішньої сонної артерії з розвитком великого коркового інфаркту лівої лобно-тім'яної області на тлі ІХС з пароксизмальною формою мер-цательного тахиаритмии, Н 1 - 11; груба сенсомоторна афазія, виражений правобічний ге-міпарез
Примітка. Джерелом емболії прецеребральних артерій найчастіше служить серце, патологія якого повинна бути встановлена за допомогою відповідного обстеження і вказана в діагнозі. Локалізація і раз-заходи інфаркту за даними КТ або МРТ повинні відповідати пора-женному судині